大学生保送入学对象体格检查表
2020年普通高等学校招生考生体格检查表
□ □ 脾 厘米,性质 （1 正常,2 其它)
其他
体检医师签名:
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
体检医师签名：
□ □ □ 外 皮肤
（1 正常，2 其它） 面 部
(1 正常，2 其它) 颈 部
（1 正常，2 其它）
□ □ □ 脊 柱
（1 正常，2 其它) 四 肢
（1 正常，2 其它） 关 节
（1 正常，2 其它）
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） （能识别填 1，不能识别填 0）
红□ 黄□绿□蓝□紫□
眼病
血 压 □□.□/□□.□Kpa
内 发育情况
□
(1 良，2 中，3 差)
心脏及血管
□（1 正常,2 其它）
呼吸系统
□ （1 正常，2 其它）
神经系统
□ （1 正常，2 其它）
□ □ 科 腹部器官 肝 厘米，性质 （1 正常,2 其它）
身份证号
体检序号
姓名
性别
婚否
既往病史 (由考生本人如实填写）
免冠二寸彩照
裸 眼 右□。□ 矫 正 右□。□ 矫正度数□□□□
体检医师签名:
视 力 左□。□ 视 力 左□。□ 矫正度数□□□□
眼
□ 彩色图案及彩
色 觉 色数码检查：
（1 正常,2 其它)
□ 色觉检查图名称： （1 喻自萍，2 其它）
科
检查
功
能 其他
□ 乙肝表面抗原
（1 正常,2 其它)
体检医ห้องสมุดไป่ตู้签名:
胸部透视
□（1 正常，2 其他）
其他
体检医师签名
体体 检检 医站 院意 或见
高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科3、口腔科左左正度数其他眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日
普通高校招生考生体格检查表
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：
□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□
（能识别填1，不能识别填2）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□Kpa
检查者
医师意见□
医师签名：
发育情况
□(1良，2中，3差)
心脏及血管
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
□（1正常，2其它）
体检结论：□（1合格2专业受限3不合格）
体检医院或检查站（盖章）
年月日
其他
医师意见□医师签名：
肝功
转氨酶□（1正常，2其它）
乙肝表面抗原
□（1正常，2其它）
医师意见□
医师签名：
其它
体体
检检
医站
院意
或见
根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定
第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取
第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
《体格检查表》doc
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
（次/分）
医师意见
签字
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：
市县（区）
姓名
性别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数：
其他
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院：（盖章）
普通高校招生考生体格检查表
牙 齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
其 它
医师签名：
发育情况
□(1良，2中，3差)
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其 它
外
科
身 高□□□Βιβλιοθήκη 米体 重□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮 肤
□（1正常，2其它）
面 部
医师签名：
左□.□
左□.□矫正度数□□□□
色 觉
检 查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：
□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□
（能识别填1，不能识别填2）
眼 病
内
科
血 压
□□.□/□□.□Kpa
检 查 者
医师意见□
□（1正常，2其它）
颈 部
□（1正常，2其它）
脊 柱
□（1正常，2其它）
四 肢
□（1正常，2其它）
关 节
□（1正常，2其它）
其 它
耳鼻
喉
科
听 力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅 觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇 腭
2020年普通高等学校招生考生体格检查表
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） （能识别填 1，不能识别填 0）
红□ 黄□绿□蓝□紫□
眼病
血 压 □□.□/□□.□Kpa
内 发育情况
□
(1 良，2 中，3 差)
心脏及血管
□（1 正常,2 其它）
呼吸系统
□ （1 正常，2 其它）
神经系统
□ （1 正常，2 其它）
□ □ 科 腹部器官 肝 厘米，性质 （1 正常,2 其它）
□ □ 脾 厘米,性质 （1 正常,2 其它)
其他
体检医师签名:
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
体检医师签名：
□ □ □ 外 皮肤
（1 正常，2 其它） 面 部
(1 正常，2 其它) 颈 部
（1 正常，2 其它）
□ □ □ 脊 柱
（1 正常，2 其它) 四 肢
（1 正常，2 其它） 关 节
（1 正常，2 其它）
身份证号
体检序号
姓名
性别
婚否
既往病史 (由考生本人如实填写）
免冠二寸彩照
裸 眼 右□。□ 矫 正 右□。□ 矫正度数□□□□
体检医师签名:
视 力 左□。□ 视 力 左□。□ 矫正度数□□□□
眼
□ 彩色图案及彩
色 觉 色数码检查：
（1 正常,2 其它)
□ 色觉检查图名称： （1 喻自萍，2 其它）
科
检查
2020 年普通高等学校招生考生体格检查表
填 涂 说 明
1.请用黑色墨水笔填写； 2。公章请盖在虚线圆框内； 3。书写框“□"内，仅能填写一位数字,不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的 2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误,请用涂改液修改后再填写。
普通高校招生考生体格检查表
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，0迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，0是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
左□.□矫正度数□□□□
色觉
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□
（能识别填1，不能识别填0）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□Kpa
检查者
医师意见□
医师签名：
发育情况
□(1良，2中，3差)
第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）
体检医院或体检站（盖章）
年 月 日
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外Байду номын сангаас
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
2023年常规高校招生考生体格检查表
2023年常规高校招生考生体格检查表基本信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 毕业学校：- 招生院校：- 报考专业：体格检查指标1. 身高（cm）：2. 体重（kg）：3. 肺活量（mL）：4. 肺功能：[ ] 正常 [ ] 异常5. 视力情况：[ ] 正常 [ ] 异常- 左眼：- 右眼：6. 听力情况：[ ] 正常 [ ] 异常- 左耳：- 右耳：7. 心率（次/min）：8. 血压（mmHg）：9. 身体状况：- [ ] 正常- [ ] 略有不适- [ ] 需进一步检查健康状况评估请填写以下评估内容，并选择适当的选项。
1. 有无长期慢性疾病或残疾：- [ ] 无- [ ] 有（请注明）：2. 是否患有以下疾病或症状（可多选）：- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 血液系统疾病- [ ] 神经系统疾病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他（请注明）：3. 是否曾接受过手术：- [ ] 无- [ ] 有（请注明手术类型和日期）：4. 是否有药物过敏史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明药物名称）：5. 是否有家族遗传病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明疾病）：6. 未来一年是否需要长期服药：- [ ] 否- [ ] 是（请注明药物名称和用途）：7. 其他注意事项：健康证明本人健康状况良好，无长期慢性疾病或残疾，符合高校招生体格要求。
申请人签名：日期：。
2023年常规高校招生考生体格检查表
2023年常规高校招生考生体格检查表
学生信息
- 姓名：[填写学生姓名]
- 性别：[填写学生性别]
- 身份证号码：[填写学生身份证号码]
- 出生日期：[填写学生出生日期]
- 民族：[填写学生民族]
- 户籍所在地：[填写学生户籍所在地]
- 家庭住址：[填写学生家庭住址]
- 联系[填写学生联系电话]
身体状况
身高
- [ ] 身高正常
- [ ] 身高低于正常范围
体重
- [ ] 体重正常
- [ ] 体重超过正常范围
视力
- [ ] 左眼正常
- [ ] 左眼近视
- [ ] 右眼正常
- [ ] 右眼近视
- [ ] 双眼正常
- [ ] 双眼近视
听力
- [ ] 听力正常
- [ ] 听力异常（请注明异常情况）
良好惯
- [ ] 不吸烟
- [ ] 不饮酒
- [ ] 不吸毒
- [ ] 不患有任何传染病
体格检查结果
请医生根据考生的身体状况进行详细的体格检查，并填写以下表格：
医生意见
请医生提供对考生体格检查结果的综合判断和建议：
[填写医生意见]
家长确认
本人已阅读并确认以上信息填写正确无误。
家长签名：______________________ 日期：______________________。
普通高校招生考生体格检查表
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：
□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□
（能识别填1，不能识别填2）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□Kpa
检查者
医师意见□
医师签名：
发育情况
□(1良，2中，3差)
心脏及血管
□（1正常，2其它）
2018年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生年月日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合矫正度数□□□□
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
脊柱
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
普通高等学校招生考生体格检查表
关 □（1 正常，2
节
其它）
其
他
听
耳力
鼻嗅
喉 科
觉 耳鼻
左耳（耳语） □米 □（1 正常，0 迟钝）
右耳（耳语）
□米
体检医师 签名：
咽喉
口
唇 腭
牙 腔齿
科
其 他
肝 体检
结论
功其
能他
□（1 正常，2 其它）
(齿缺失—————+—————— ) 常，2 其它）
□（1 正
是 否 口
□ （1 否，0
吃 是）
填写样例： 0
9
1
2
3
4
5
6
7
8
后再填写。
身份证号
体检序
免冠二寸彩
号
姓名
性别
婚否
照
既往病史 (由考生本人如实填写)
裸
右□.□ 矫 右□.□
矫正度数□□□□
体检医师
眼
正
签名：
视
左□.□ 视 左□.□
矫正度数□□□□
力
眼色
科
觉 检
查
彩色图案 及彩 色数码检
查：
力
□（1 正常，2 其 色觉检查图名称：□（1 喻自
体检医师 签名：
转氨酶□
（1 正常，2 其它）
乙肝表面抗 原
□（1 正常，2 其 它）
体检医师 签名：
胸部透视 □（1 正常，2 其他） 其他
体检医师签名
体体 检检 医站 院意 或见
该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意
见》）第一部分第□，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；
大学生体检表样本
xx大学，资格种类：（高中、小学、幼儿园）院系：xxxxx专业班级：xx 四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
《
查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管。
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
-
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
^
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
：
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
:
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
：
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
.
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
>
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
—
1、心电图
医师签名：
2、B超
[
医师签名：3、胸部X光片
医师签名：
·
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年月日。
普通高等学校招生考生体格检查表精编版
体检医师签 名：
其他
听力 耳
鼻 嗅觉
喉 科
耳鼻咽
喉
口 唇腭
□ 左耳（耳语） 米 □（1 正常，0 迟钝）
□（1 正常，2 其它）
□ 右耳（耳语） 米
体检医师签 名：
是□
体检医师签
腔 科 牙齿
其他
肝 体检结 功论 能 其他
胸部透视
体体 检检 医站 院意 或见
□ (齿缺失—————+——————) （1 正常，2 其它）
普通高等学校招生考生 体格检查表精编版
MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
2019 年普通高等学校招生考生体格检查表
1.请用黑色墨水笔填写；
填 2.公章请盖在虚线圆框内； 涂 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 说 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的 2/3，且不得出 明 框；
否 （1 否，0
口 吃
是）
名：
□ 转氨酶 （1 正常，2 其它）
乙肝表面抗原
□（1 正常，2 其它）
体检医师签 名：
□（1 正常，2 其他）
其他
体检医师签名
□，□，□，□， 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第 □，□条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□条所列专业。
主检医师签名：体检医院或体检站（章）
年月日
□ □ 肝 厘米，性质 （1 正常，2 其它）
□ □ 脾 厘米，性质 （1 正常，2 其
2023年普通高等教育招生考生体格检查表
2023年普通高等教育招生考生体格检查
表
考生信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 性别：
- 民族：
- 考生照片：
体格检查项目
1. 身高
- 测量标准身高（cm）：
- 实际身高（cm）：
2. 体重
- 标准体重（kg）：
- 实际体重（kg）：
3. 视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
- 矫正视力（如有）：
4. 听力
- 左耳听力：
- 右耳听力：
5. 脊柱
- 脊柱曲度情况（正常/异常）：6. 心肺功能
- 心率（次/分）：
- 心律（正常/不正常）：
- 肺功能（正常/异常）：
7. 血压
- 收缩压（mmHg）：
- 舒张压（mmHg）：
8. 其他
- 是否有重大疾病史（是/否）：
- 是否有过敏史（是/否）：
- 是否有传染性疾病（是/否）：
医生意见
- 综合体格检查结果：
- 是否适合高等教育入学（是/否）：
- 其他医生意见：
注意事项
1. 请考生如实填写个人信息和体格检查项目。
2. 考生照片需要清晰可辨认。
3. 如有矫正视力，请提供相关眼镜或隐形眼镜。
4. 体检结果仅作为入学资格审查的参考依据。
5. 若有异常情况，请及时就医并提供相关医生证明。
以上为2023年普通高等教育招生考生体格检查表，填写完毕后请交回相关招生办公室或协调人员。
祝您考试顺利！。
高等学校毕业生体格检查表
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
WHale Waihona Puke 五官科眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日
推免体格检查表
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内
科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医经及精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器管
肝
脾
肾
其他
化验检查(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
xx大学推免生体格检查表
学院名称：
专业：
姓名
性别
出生年月日
一脱
寸帽
半正
身面
文化程度
民族
婚否
籍贯
通讯地址
电话
学院骑逢章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数
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胸部X线检查：签名：
体检结论
合 格
不合格
指挥专业
非指挥专业
签名பைடு நூலகம்
备注
口
腔
科
龋齿 牙周炎 开 超 反 深覆
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
妇
科
病 史
医师意见
签名：
疾 病
外
科
身长厘米 体重千克签名
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
四肢关节
淋巴
胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
皮肤
其他
内
科
血压毫米汞柱 心率次/分 签名
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
精神、神经、心理
其他
辅助检查
大学毕业生士兵提干对象体格检查表
编号：日期： 年 月 日
姓名
性别
出生年月
贴
照
片
入伍年月
民族
文化程度
籍贯
报考专业
部职别
眼
科
视 力
裸眼：右左
矫正：右左
签名
色觉
检查
单色识别能力
色觉
签名
医师意见
签名：
病 史
眼 病
耳
鼻
喉
科
听 力
左耳米 右耳米
签名
嗅觉
签名
医师意见
签名：
病 史
耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况前庭功能