整形美容医院鼻部手术知情同意书
隆鼻手术知情同意书模板
2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。
3） 术后效果不满意，不完全对称。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
隆鼻手术知情同意书
xx医院
隆鼻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
鼻部手术知情同意书
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
3）美观性：鼻背、鼻尖形态欠佳，瘢痕增生的可能；
4）假体：鼻假体移位或偏移，必要时需手术调整；
5）其他：接触性皮炎，皮肤毛细血管扩张，局部皮肤变薄，术后假体轮廓感。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患 Nhomakorabea知情选择
3）瘢痕：术后可能会产生手术切口痕迹和手术部位瘢痕反应。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，如鼻假体，可能出现排异反应，“如因排异反应等需要取出假体或再次手术时”患者应与医生配合，并自费交纳一定费用。.
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！非常感谢您选择我们医院进行鼻部整形手术。
在进行手术前，我们需要您充分了解手术的相关信息，并签署本《鼻部整形手术知情同意书》。
请仔细阅读以下内容：1. 目的和原因：鼻部整形手术旨在改善鼻子的外形和功能，包括调整鼻梁的高度、鼻尖的形状、鼻孔的大小等。
手术的目的是达到患者期望的鼻子外形和功能。
2. 手术过程：鼻部整形手术通常使用局部麻醉或全身麻醉。
手术过程中，医生将采用外科手术技术来切割、改变软骨和鼻部组织的形状，以达到预期的整形效果。
在手术过程中，可能需要进行骨切割、软骨移植或填充物注入等步骤。
3. 术后恢复：鼻部整形手术后，您可能会感到鼻子周围的疼痛、肿胀和淤血。
可能需要佩戴鼻托来支撑鼻子，并遵循医生的指示进行冰敷和休息。
术后几天内，您可能需要避免剧烈运动、用力擤鼻子和戴眼镜。
完整的恢复过程需要几周或几个月的时间。
4. 风险和并发症：鼻部整形手术是一项复杂的手术，可能伴随以下风险和并发症：a. 出血和感染：手术过程中可能出现出血，并可能导致感染。
b. 不满意的结果：手术结果可能与您期望的不一致，无法达到完美的效果。
c. 鼻部变形：手术后鼻子可能出现不均匀的肿胀，导致不对称或变形。
d. 疤痕形成：手术切口可能留下疤痕。
e. 鼻部功能障碍：手术可能导致呼吸困难、鼻塞或其他鼻部功能障碍。
5. 替代选择：在决定进行鼻部整形手术之前，您可以考虑其他替代方法，例如非手术隆鼻、填充物注射或使用假体等。
请与医生详细讨论并选择适合您的方法。
6. 后续治疗：整形手术后，可能需要进行定期随访和康复治疗，以确保鼻部愈合良好并达到理想效果。
您需要按照医生的建议进行进一步治疗和保养。
7. 法律责任和同意放弃：您理解并同意手术有风险，并承担由手术及治疗导致的一切风险和后果。
您了解到目前医学技术的限制和风险，并同意放弃因手术不满意或意外并发症而追究医院和医生的法律责任。
请您阅读以上内容并仔细考虑，如有任何问题或疑虑，请随时向医生咨询。
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。
在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。
美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。
若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。
就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。
若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。
术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。
美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。
对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。
美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。
本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
特殊情况下，参照附录中的条款。
就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。
医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。
声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。
手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。
二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。
三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书对于鼻部整形手术，我已经阅读并理解了以下事项，并自愿同意进行手术。
我清楚地了解，鼻部整形手术涉及一定的风险和不确定性。
手术目的我希望通过鼻部整形手术来改善鼻子的外观和形状，以达到更满意的美容效果。
风险和不确定性我明白鼻部整形手术存在以下风险和不确定性：- 麻醉反应：可能出现过敏反应、呼吸困难、血压不稳定等；- 出血和血肿：手术过程中可能出血，可能出现血肿需要进一步治疗；- 感染：手术后可能发生感染，需要使用抗生素治疗；- 正常生理变化：手术后可能出现暂时的鼻塞、肿胀、疼痛等不适症状，但通常会逐渐恢复；- 不满意的结果：手术可能无法达到我的期望结果，或者可能需要进一步的修复手术。
后续治疗和恢复我明白鼻部整形手术后，我需要按照医生给出的指导进行后续治疗和恢复，包括使用药物、注意饮食和保持休息等。
我也明白，恢复的时间可能会因个人差异而有所不同。
替代选择我已经了解到，除了鼻部整形手术外，还存在其他方法和替代选择来改善鼻子的外观。
我已经考虑过这些替代选择，并决定进行鼻部整形手术。
费用和保险我明白鼻部整形手术的费用由我个人承担，包括手术费用、麻醉费用、术后治疗费用等。
我也明白医疗保险可能不会覆盖这些费用。
我愿意自行承担相关费用。
同意与授权我同意医生及其工作人员在鼻部整形手术过程中，根据他们的专业判断进行必要的治疗和操作。
我授权医生在手术中可能需要进行的其他额外手术、检查和治疗。
我已经充分理解上述内容，并用中文签署此鼻部整形手术知情同意书。
----------------------签署日期：_____________患者签名：_____________。
隆鼻术知情同意书
宁波XX医院隆鼻术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病，需行，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）术中可能损伤重要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。
5）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
整形手术知情同意书
整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了让您对手术有更全面的了解与认识，特向您详细介绍我单位进行的整形手术的医疗项目、手术风险及并发症，并要求您审慎考虑后作出知情同意。
请您务必详细阅读手术知情同意书并认真考虑。
整形手术是利用外科手术的原理，通过在颜面、乳房、身体以及其他部位进行的整形手术，达到改善或修复畸形、缺损、雕塑外形和改善生理功能等目的的一种医疗行为。
手术风险：1.手术出血：在手术中由于手术部位血管被切割而引起的出血情况。
2.局部压迫：由于手术部位肿胀或出血引起的神经挤压而导致术后进行性感觉或运动障碍；3.感染：由于手术切口未及时消毒而引起的炎症等情况。
4.器械损坏：在手术过程中，可能会因工具器械使用不当或损坏，而影响手术效果和治疗效果。
5.术后恢复：手术后出现过敏、水肿、感染等症状，需要对手术部位进行繁琐的护理、控制饮食、进行体制调整等。
6.其他医疗风险：病情加重、病情反复、术后恢复慢等。
综上所述，您在熟悉以上手术风险和并发症的情况下，确认您能按照医生的要求进行面部整形手术。
请您在权衡利弊并认可手术方案后，切勿盲目同意，需签订此手术知情同意书方可进行。
患者声明：1.本人确认已经详细阅读手术知情同意书，对手术全过程、风险并给予充分的考虑。
2.本人充分自愿，并以真实的意愿进行此次手术。
3.我同意将在手术前签署完整的手术知情同意书，并为此次手术付费。
4.本人同意并确认自己已经完全理解手术后需要接受的所有良好医疗护理，按照医生的要求进行处理。
5.本人确认自己拥有法定的诉讼权，并认可此处可能出现的任何并发症和负面效果。
6.我知道我拥有权力，可以与医生进行交流沟通，了解我的任何疑问，并受到详细的解答和建议。
患者签字：____________________________ 日期：___________________医生签字：____________________________ 日期：___________________。
鼻部手术知情同意书(2023版)
Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。
鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。
（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。
个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。
（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。
（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。
患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。
（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。
（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。
若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。
过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。
鼻综合整形同意书
鼻部综合整形手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚否：过敏史：手术日期：联系电话：组织材料：麻醉方式：临床诊断：手术名称：一、整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人审美观点不同，受术者个人体质差异和现代医疗水平所限，手术效果不一定都能完全满足患者要求，有可能会出现不理想，若出现上诉情况，我院将积极的协助处理，但已花费的材料费、手术费及治疗费不予退还。
二、受术者应如实提供真实病史，如瘢痕体质、糖尿病、心脏病、高血压等，否则出现一切后果自负。
三、手术前必须照相，做为医院病历资料存档。
四、整形美容手术后需要一段恢复期，根据个人体质、年龄等不同，恢复时间也不同，一般需要3--6个月，个别甚至一年以上，受术者应有充分的心理准备。
五、手术是一种创伤性治疗手段，由于手术类型及个体差异等多种因素影响，术中术后有可能会发生手术并发症和意外情况，告知如下：1.鼻部综合整形术选择鼻小柱'“V”型，向两侧鼻孔内穹窿部延伸的切口。
2. 手术可能采用自体耳软骨和鼻中隔软骨，根据鼻部手术所需来确定供区，可取单侧耳软骨、双侧耳软骨和鼻中隔软骨进行鼻部整形。
3.手术后两侧不能完全对称，只能相对一致，术后效果只能改善，不可能尽善尽美。
4.术后可能出现术区出血、血肿、感染及鼻中隔穿孔等情况，一旦发现异常应立即来我院做相应处理，配合治疗。
5.手术中采用的各种组织代用品若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体滑脱、歪斜、上下浮动以及皮肤破溃等情况）应立即来我院做相应的处理，不退任何费用，再次手术费用自理。
6.因个人客观条件及审美观点不同所致，术前鼻梁低平，鼻尖圆钝、肥大，鼻孔外露，鼻翼塌陷，鼻翼肥大，鹰钩鼻，驼峰鼻，歪鼻等，术后在原基础上改善，不能尽善尽美。
7.术后局部出现肿胀、青紫等现象系手术创伤引起，需要逐渐恢复。
8.取注射隆鼻材料术后不能完全取净，可遗留散在注射物，必要时可行二次手术，手术费用自理。
9. 鼻部综合整形术后2--3天内取出耳部及鼻部填塞物，鼻外加压固定3--5天。
鼻部整形美容手术知情同意书
鼻部整形美容手术知情同意书
1. 患者姓名：
2. 患者身份证号码：
3. 鼻部整形医生姓名及资格证号码：
4. 手术名称：鼻部整形美容手术
5. 手术目的：本手术旨在改善患者的鼻形，提升鼻部外观和自信心。
6. 手术过程：鼻部整形手术将通过以下步骤进行：
a. 麻醉：患者将接受相应的麻醉以确保手术过程无痛感。
b. 切口：医生将在患者鼻部的特定位置进行切口，以便进入鼻部组织。
c. 修改鼻形：医生将根据患者的需求和手术方案，通过移除、改变或添加鼻部软骨和皮肤来改善鼻形。
d. 关闭切口：手术完成后，医生将小心地缝合鼻部切口。
7. 风险和并发症：鼻部整形手术可能伴随以下风险和并发症：
a. 出血：手术过程中或术后可能出现出血，严重情况下可能需要补救措施或再次手术。
b. 感染：手术切口可能受到细菌感染，需要及时治疗。
c. 鼻部变形：手术结果可能不如预期，导致鼻部形状不均匀或
不满意。
d. 麻醉风险：麻醉药物可能引发过敏反应或其他麻醉相关问题。
8. 术后护理：手术后，患者需要遵循医生的护理指导，包括定
期更换敷料、避免剧烈运动、保持良好的卫生惯等。
9. 志愿同意：我已阅读并理解上述内容，知晓鼻部整形美容手
术的目的、过程和风险，并同意接受该手术。
我同意遵守术后护理
指导，并愿意承担可能带来的风险和并发症。
10. 患者签名：
11. 日期：
12. 医生签名：
13. 日期：。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受鼻部整形手术之前，请您仔细阅读以下内容，以加深对鼻部整形手术的了解，并且确认您对手术相关事宜的知情同意。
一、手术目的鼻部整形手术旨在改善鼻子外部形态，包括但不限于鼻梁高低、鼻尖形状、鼻翼大小等方面。
手术将通过某种或多种整形技术，对您的鼻子进行修复和改进，从而达到您期望的外形效果。
二、手术风险任何手术都存在一定的风险，包括但不限于以下情况：1.麻醉风险：麻醉药物可能对某些患者产生不良反应，包括过敏反应、呼吸困难等。
2.术后感染：由于手术切口导致感染的风险，需要术后密切观察和提前预防，同时正确使用抗生素。
3.鼻部伤害：手术过程中可能损伤鼻部周围的组织和器官，可能导致暂时的或永久的功能障碍，如鼻塞、嗅觉减退等。
4.出血和血肿：手术中及术后可能出现出血或血肿，需要及时处理，必要时进行引流排除。
5.瘢痕和愈合问题：手术切口可能产生瘢痕，术后愈合可能出现异常反应，如红肿、疼痛等。
6.异物排斥：手术中植入的异物可能被身体排斥，需要进一步处理或更换。
7.鼻孔不对称和变形：手术结果可能导致鼻孔不对称或整体形态变化。
三、术前检查和准备在您确定接受手术之前，医生将对您进行鼻部的详细检查，并了解您的病史、用药情况等。
您需要配合医生完成相关检查，并根据医嘱提前停用或调整某些药物，以减少手术风险。
四、术后护理和注意事项手术结束后，医生会为您安排适当的恢复和护理计划。
请您注意以下事项：1.术后休息：手术后适当休息，避免剧烈运动或剧烈活动，保持鼻部正常的休息状态。
2.用药指导：按医生的指导正确使用和使用抗生素、止痛药等药物，以减轻术后不适和防止感染。
3.冷敷和水洗：适当使用冷敷物和医生指定的温开水进行鼻部冲洗，以减轻疼痛、红肿和减少鼻腔分泌物。
4.注意饮食：手术后请遵循医生建议的饮食方案，并避免进食刺激性食物，以减少不适感和促进伤口愈合。
5.注意防晒：手术后一段时间内避免阳光直射，使用防晒霜来保护您的皮肤。
隆鼻术知情同意书(B5)
6、如术后出现假体排斥反应，应及时来院，做相应处理或取出。
7、术后个别受术者出现假体偏斜情况，可在半年后免费修改，但不做任何补偿。
8、术后近期不能戴眼镜、口罩以防止假体偏移，术后应用抗生素1周，禁止吃发物，勿沾水，7天拆线。
9、如有异常随时复查，复查及特殊情况所产生的路费、车费、食宿费及误工费等相关费用由本人负责。
三、补充交待
上述可能发生的情况院方已经提请受术者本人注意，并认真阅读、理解后全部认可，
（手术效果以此协议为准）现签字以示负责。
手术医生：患者签字：时间：
隆鼻术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
单位或住址
就诊时间
媒介
电话பைடு நூலகம்
药物过敏史
术前诊断
手术名称
一、术前情况
二、术前交待
1、隆鼻术是使低平的鼻形、不理想鼻形加以改善的一种美容手术。
2、如术前鼻尖上翘、鼻孔外露，术后此情况不能矫正。
3、如术前鼻梁低平、术后鼻梁的高度只能得到改善，但不能尽善尽美。
4、如术前鼻梁偏斜，术后鼻梁偏斜不能矫正。
医院知情同意书-隆鼻手术知情同意书
****医院
隆鼻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议ห้องสมุดไป่ตู้介绍
医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。
隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
3、特殊风险：
1)鼻假体移位，需手术取出，费用自理。
2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。
3） 术后效果不满意，不完全对称。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁婚姻：职业：陪人姓名：与陪人关系：工作单位：联系电话：通讯地址：1、我自愿要求做术，医生已详细向我介绍了手术方法和可能出现的效果及手术并发症，经慎重考虑决定请医师为我施术。
已征求亲属（丈夫、妻子、父母、）同意。
2、我平素身体健康，不在急、慢性病期，不在月经期。
无精神、血液、风湿、肝肾、心肺、糖尿病等病史。
若术后出现与手术无关的疾病，纯属巧合。
无瘢痕增生及瘢痕疙瘩史，无麻药及其他药物过敏史。
3、任何美容整形手术都有麻醉意外、感染、出血、外形不满意、术后双侧不对称、植入体排异、神经损伤、手术失败等情况发生的可能，万一出现无怨言。
处理此类情况费用自理，不以任何理由向院方提出经济方面的要求。
4、美容整形手术的效果，只能够在原基础上改善，不能任意塑造，很难达到尽善尽美。
由于审美观不同，评价术后效果也会众说纷纭，对此我充分理解。
术后家人、朋友、同事可能对我有“陌生”或“别扭”感，对此已有心理准备，不会介意。
5、任何美容整形手术效果都不会维持终生。
随着时间延长，美容效果会逐渐减弱或消失，对此表示理解。
植入体有可能老化、变形、移位、破裂等，必要时我同意取出或更换，所有费用自理。
6、任何手术都会留下程度不同的瘢痕。
万一出现明显瘢痕、瘢痕疙瘩、色素脱失或沉着，我无怨言，处理费用自理。
7、术后效果不满意时要求完全恢复术前状态是不可能的，我表示理解。
8、某些手术不可能一次完成，需分次或多次手术，我表示理解，再次手术时按规定另行付费。
9、有些手术根据术中情况可能改变手术方案或终止手术，我同意医生酌情处理。
10、术后局部肿胀需1-2周始基本消退，完全消退要3个月或半年以上，对此我表示理解。
11、我同意术前、术中、术后照相，一切文字图像资料归院方所有。
我同意这些资料用于科研教学、论文发表、著作出版。
12、处理外单位做过的手术，我同意本单位不介入以往的任何医疗纠纷。
13、我保证手术后按医生交代的注意事项办理，并按时复查，不论何时何地，如有异常情况及时与医生联系。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书根据（医广美容一务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一：禁忌症就医者应如实自已的既往病史告诉医生，以使医师正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神失常，心理障碍、重要脏器功能不全，严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由求美者负责。
二、医疗风险(一)一般风险1、美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，看出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2、受医学技术发展水平所限，目前的医美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由千各人的审美不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行有效的沟通，对医疗美容手术的美容效果保特清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。
3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患若本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4、术后肿胀时间需较长（数周－数用），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
(二)、特殊风险:1、隆鼻术:(1)协商选择假体组织，不同的材料各有优缺点。
例如硅胶可能时间长后组织变形、透亮、假体形态明显、甚至脱出体外等。
膨体、Medpor等可能感染、脱出体外，严重的需要取出。
肋软骨需要另外自身切取，可能出现血气胸等并发症。
(2)可能对隆鼻后的效果存在争议，例如高低、形态欠满意等，这些与求美者的期望过高、面部比例协调性改变和自身的条件受限有关。
(3)鼻尖整形，组织的重塑需要一段时间，部分人短时间内可能效果不肯定。
2、鼻部分或全部缺损修复术(1)选用不同的皮瓣来修复，例如额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、耳后皮瓣、其他远位皮瓣等，存在供区的瘢痕、形态和颜色的改变。
鼻整形手术知情同意书
鼻整形手术知情同意书根据您对鼻整形手术的咨询和了解，您同意接受鼻整形手术，并完全了解以下信息：手术目的和效果手术旨在改善您的鼻形态，并使其更符合您的期望。
但是，请注意手术结果可能会因个体差异而有所不同，不能保证完全符合您的期望。
手术过程鼻整形手术是一项复杂的外科手术，通常需要全麻。
医生将通过切口进入您的鼻部，并调整软骨和骨骼结构以达到预期的效果。
手术过程中可能需要使用填充物或移植物来改善鼻形。
手术时间约为1至2小时，但具体时间可能会因手术需要而有所变化。
麻醉和风险鼻整形手术通常使用全麻，以确保手术期间您的舒适和安全。
然而，全麻有一定的风险，包括过敏反应、呼吸困难、心脏问题和麻醉药物的不良反应。
在手术前，麻醉师会与您进行详细的讨论，了解您的健康状况和可能的风险。
术后恢复和风险手术后，您可能会经历一些不适和肿胀，但这通常在几周内会逐渐消退。
具体恢复时间因个人情况而异。
您需要遵循医生的建议，包括定期复诊与恢复过程中的饮食和活动限制。
然而，鼻整形手术也存在一些风险和并发症的可能性，包括但不限于感染、出血、出现瘢痕、感觉异常、鼻塌陷、鼻部变异、呼吸不畅等。
这些并发症可能需要进一步治疗或手术来纠正。
替代选择和后果除了接受鼻整形手术外，还存在一些非手术方法来改善鼻形态，如使用填充物或通过化妆手法来塑造鼻形。
请注意，这些非手术选择可能无法实现与手术效果相同的持久和彻底改变。
如果您决定不接受手术，您的鼻形态将不会发生改变，可能与您的期望不符。
后续治疗和复发风险鼻整形手术可能需要多次手术来达到最终期望的效果。
此外，即使手术成功，鼻形态也可能随着时间的推移而发生变化。
因此，在手术后，您可能需要进行进一步的治疗或手术，以保持或改善鼻形。
同意条款我已经阅读并理解了上述信息，并已对鼻整形手术的相关问题进行了充分讨论。
我明白手术风险，并同意接受手术。
我知道手术结果可能与我的期望略有不同，且手术并不能保证解决所有鼻相关问题。
我同意医生和医疗团队在手术过程中根据需要采取适当的行动，并且我将积极配合术后的治疗和恢复。
隆鼻手术知情同意书
1、有关手术的情况：
1)我懂得由于个人审雅观点分歧和现行医疗水平所限，手术效果纷歧定能完全知足患者要求；
2)我懂得我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院救治，以便进一步处理；
3)我懂得术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人春秋、体质、手术部位和手术类型的分歧，恢复时间长短纷歧样；
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可会留下手术切口和手术部位瘢痕.瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、春秋等多种因素紧密亲密相关，而非手术医师可以人为节制和预测.
4)手术中采取的各种组织代用品，可以出现排异反应，与手术自己无关，需取出假体或再次手术.
如果患者自己无法签署知情同意书，请其原告知人在此签名：
其他原告知人签名：与患者关系：签名日期：年代日
患者自己未能签名原因：□呵护性医疗 □无行为才能
□其它原因：
五、医方告知意见
我已经告知患者将要停止的手术方式、此次手术及术后可以发生的并发症和风险、可以存在的其它治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题.
告知医生签名签名日期年代日
告知护士签名签名日期年代日
第三军医大学西南医院隆鼻手术知情同意书之青柳念文创作
科室
病区
床号
住院号
ID号
姓名
性别
春秋
接洽电话
一、疾病先容和治疗建议：
医生已告知我需要在麻醉下停止隆鼻术（假体植入）.
隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口.
二、潜在风险和对策：
医生告知我医疗美容手术可以发生的一些风险，有些不罕见的风险可以没有在此列出，详细的手术术式根据分歧病人的情况有所分歧，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的详细内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.
隆鼻手术知情同意书
6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（二）特殊风险
1.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
三、患方意见
（一）患方知情
1.?????????我理解任何手术和麻醉都存在风险。
2.?????????我的医生已经告知我所选择的（手术/治疗/操作名称）可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
3.?????????我（同意/不同意）在（手术/治疗/操作名称）医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
（一）一般风险
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
第三军医大学西南医院隆鼻手术知情同意书
科室
病区
床号
住院号
ID号
姓名
性别
医美整形鼻部手术知情同意书
医疗美容鼻部美容手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施汉疗前,必须向就医者本人或其监护人书面知治疗的相关事项, 并取提就医者本人或监护人的同意.现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病菌、手术部位感染待。
二、医疗风险（一）一般风险：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以使得到有效治疗。
2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生。
3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严得瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，若发现异常应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地：材料：品牌：生产批号：（二）特殊风险：1.鼻部手术后手术切口可能会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。
2.假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。
排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。
3.原来鼻背有轻度歪斜者，隆鼻术后仍回有轻度歪斜。
若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，应由院方免费手术纠正。
4.隆鼻手术后在强光照射下假体有轻度透光，日久假体也可能会有松动，属正常情况。
5.若隆鼻术后效果不佳，应先取出原假体，日后再重新置入，患者坚持立即手术修整者，有出现假体松动或外开支欠佳的可能。
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鼻部整形手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
住址和电话：
术前诊断：
手术名称：
麻醉方式：
手术潜在风险和对策：
受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
意外情况：
1、麻醉意外；
2、邻近器官的创伤；
3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。
一般并发症：
1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反映的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一
年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
2、手术后切口积液、血肿、感染；
3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同
而异。
4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。
手术相关并发症：
1、鼻部手术后手术切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。
2、假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿，渗出，假体顶出等），须及时来院复
诊，将假体取出，以免产生严重后果。
排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。
3、原来鼻背有轻度歪斜者，隆鼻术后仍会有轻度歪斜。
若因手术造成假体位置不佳，鼻背歪斜，
应有院方免费手术纠正。
4、隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，日久假体也可能会有松动，属正常情况。
5、若隆鼻术后效果不佳，应先取出原假体，日后重新置入，患者坚持立即手术修复整者，有出现
假体松动或外型欠佳的可能。
6、鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔手术后，两侧鼻翼和鼻孔可能有轻度的不对称，鼻小柱可能轻度歪
斜。
鼻中隔偏曲矫正术存在不能完全纠正和鼻中隔穿孔的风险。
7、驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷甚至歪斜。
8、鼻部手术位于鼻孔旁，易被污染，有引起感染使手术失败的风险。
9、其他
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
对策：
术中：注意仔细分离周围组织，避免损伤重要神经、血管，保护局部组织。
术后：术区适度包扎，防止血肿形成，给予抗炎、营养支持及对症治疗。
禁忌症
严重精神异常、严重心里障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
就医者或监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险及医疗摄影等己以有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
患者签字：年月日
家属签字：年月日
医师签字：年月日。