压疮诊疗与护理规范(1)
2024年最新的压疮诊疗护理规范
一、护理管理
1.建立压疮诊疗管理机制：建立压疮诊疗管理机制，每天及时完成陪伴老人活动、科学饮食和晚上进行休息的规定，合理安排起居、活动、休息，每日活动及时完成，尽量避免长时间卧床；
2.定期检测：定期检测、评估压疮情况，确定并完善护理计划，如发现压疮发展趋势，及时作出调整；
3.护理措施：根据患者个体情况、压疮类型及发展趋势，采取以下护理措施：
（1）预防：采取一系列预防措施，防止压疮的发生和发展，如利用高强度细胞层次的抗滑毯材料，监护人员完成陪伴老人活动，定期轮换体位，定期检查压疮病变，分层护理等；
（2）治疗：采用压疮护理方案，选择合理的治疮措施，如鼻胃管营养、促进外伤愈合的药物应用、护理措施、除菌及营养补充等，来有效控制压疮症状；
（3）痊愈：根据病情发展和并发症，采用多种护理措施，促使压疮痊愈，如清洁清洁、抗菌护理、营养支持等；
4.诊断和治疗：及时确诊压疮病变，根据病史及现有体征，给予及时的治疗，针对肢体、改善血液循环等。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。
3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。
（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。
2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。
（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。
水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。
根据情况选择合适的敷料。
（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。
（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。
（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、压疮定义长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。
二、压疮的好发部位：仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖坐位——坐骨结节三、压疮高危人群1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；2、老年患者；3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；10、使用镇静剂患者：自主活动减少。
四、压疮的分期NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。
二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。
2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。
3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。
4.皮肤开始出现污垢和分泌物。
三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。
2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。
3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。
压疮诊疗及护理规范
一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。
级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。
此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。
医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。
由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或者焦痂。
不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
压疮的诊疗及护理规范2024年版
一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。
2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。
3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。
4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。
二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。
2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。
3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。
4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。
5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。
6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。
7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。
8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。
2024年压疮诊疗及护理规范
压疮是一种常见的皮肤损伤性病变，主要由于长时间接受压力而导致皮肤缺血、缺氧和组织损伤所引起。
压疮的预防和管理对于康复护理非常重要。
为了提高压疮的诊断和治疗效果，相应的护理规范也需要不断更新和完善。
一、压疮的诊断标准1.压疮通常发生在头、肩、背、臀部、膝、踝等部位。
临床上常见的压疮发展分为四个阶段，包括I期至IV期。
其中I期为未破溃性的红斑，II期为浅表溃疡，III期为深部溃疡，IV期为深部溃疡伴有肌肉和骨骼的受损。
2.对于正在床上休息的患者，发生在背部、臀部等无法观察到的部位的压疮称为深骨性压疮。
二、压疮的护理及预防1.保持皮肤清洁干燥：定期给患者换床单、更换湿润的尿不湿，避免患者长时间处于潮湿环境中。
2.均匀分散压力：将患者从一个部位的压力分散到多个部位，例如定期翻身或者使用压力分散垫等。
3.活动锻炼：促进血液循环和肌肉活动，预防长时间的压力。
4.适当的营养：给予患者足够的蛋白质、维生素和水分，加强身体的抵抗力。
5.利用辅助器具：对于行动不便的患者，应提供合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，减少长时间压力造成的皮肤损伤。
三、压疮的治疗方法1.压力减轻：首先要解除对患者造成的压力和摩擦，避免进一步加重病情。
2.伤口清洁：用生理盐水或温开水清洗伤口，并及时更换敷料。
3.敷料选择：在判断伤口状况和患者病情的基础上选择合适的敷料，如湿敷、干敷、薄膜敷料等。
4.药物治疗：根据患者病情选择合适的药物治疗，如使用抗生素、抗菌药物等。
5.手术干预：对于恶化的压疮需要进行手术治疗，修复组织损伤，加速愈合过程。
以上仅是2024年压疮诊疗及护理规范的部分内容，具体的护理方法还需要根据患者的具体情况和医生的指导来进行操作。
压疮是一种可以预防的疾病，护理人员需要保持良好的观察技巧和护理知识，及时采取措施预防和管理压疮的发生，提高患者的护理质量和生活质量。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、压疮分期：1.淤血红润期又称Ⅰ度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛。
判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
该期损伤仅限于表皮。
2.炎性浸润期又称Ⅱ度压疮。
此期损伤延伸至皮下脂肪层。
受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。
皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。
水疱破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面。
3.溃疡期又称Ⅲ度压疮。
此期损伤可深及皮下和深层组织。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。
前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡。
后者严重，全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
若细菌及毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。
此期患者须住院治疗。
一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中，也会出现例外。
如个别急性或危重的患者，可在6-12h内迅速出现Ⅲ度压疮；而有些肥胖的患者，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死，而表皮看上去还依然完好，因此，对皮肤情况的观察应是严密和细致的，否则就会贻误病情，造成严重的后果。
二、压疮的治疗和护理1.Ⅰ度压疮此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进展，主要的措施是增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力等。
可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。
不提倡局部按摩，防止造成进一步损害。
2.Ⅱ度压疮此期治疗护理重点在于保护创面，预防感染。
除继续上述措施避免损伤继续发展之外，还须保护受损皮肤避免破溃，大水疱应用无菌注射器抽出水疱内渗液，然后涂以0.02%呋喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖。
已经破溃，则应消毒创面后，用无菌敷料包扎。
红外线或烤灯局部照射可起到配合治疗的作用。
3.Ⅲ度压疮此期的治疗护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。
主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施，如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。
2024年压疮诊疗及护理规范
一、总则
1、压疮诊疗及护理规范（以下简称“本规范”）旨在规范压疮的诊疗及护理工作，确保患者压疮的安全和有效地康复。
2、本规范适用于国内外一切专门从事压疮诊疗及护理工作的医疗机构。
二、压疮的诊断
1、医疗机构应当根据患者情况进行压疮的初步诊断，确定是否为压疮，并进行深入的排查分析。
2、压疮一般有深层压疮、浅层压疮、混合压疮等形式，根据患者体质不同，可能有提前期、定深期和深化期，应根据检查结果进行科学的分类诊断。
三、压疮的治疗
1、治疗压疮的方法有各种，包括抗菌治疗、外用药物治疗和手术治疗等，应根据患者的临床表现情况，结合实验室检查结果，综合评估，进行恰当的治疗。
2、针对深层压疮，应采用开放性手术治疗，确保清除感染，修复创伤，促进血液循环，确保压疮的恢复。
四、压疮的护理
1、对压疮患者应每天进行体位更换，把患者放置在适宜的体位，避免过度使用护具，避免长期卧床状态。
2、压疮位置应使用抗菌剂进行清。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
何芬琴
中华中医药学会护理分会委员 浙江省中医护理专业委员会常务委员
绍兴市中医护理质控中心副主任 绍兴市护理学会常务理事
一 、定义：
三力合说 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或
摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局 限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关 因素或影响因素与压疮有关。
不可分期
1、表现：全层皮肤组织缺失， 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰色、绿色或褐色）和/ 或有焦痂覆盖（黄褐色、褐色或 黑色）。2、进一步描述：（1） 只有腐肉或焦痂充分去除，才能 确定真正的深度和分期。（2） 踝部或足跟部的稳定的焦痂（干 燥、粘附牢固、完整，且皮肤无 四、压疮新分期：
与伤口有关的术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮，呈玻璃样透明的颗粒状的新组 织。
坏死组织：指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂等
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色或 绿色，组织可能松散或有很强的粘附性。
黑痂：指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有 很强的粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
发红或波动），可以做为身体自 然的屏障，不应去除。
压疮预防：
1、缓解或移除压力源 2、避免出现剪切力 3、减轻皮肤摩擦 4、皮肤护理 5、营养 6、健康教育
压疮诊疗护理规范
胜利油田中心医院压疮诊疗与护理规范一、压疮定义压疮：美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
2016年4月 NPUAP 将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)。
二、压疮预防（一）压疮风险评估1.评估工具及风险分级1.1老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件1）。
Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
其中强迫体位患者自动列入高危患者。
1.2儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件2）。
Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
2.评估时机2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2.2再次评估：评估极高危者每2天评估1次，高危、中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。
3.评估记录3.1 成人18分（儿童23分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden评分≤18分（Braden-Q评分≤23分），需填写《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》(见附件3、4)，并采取有效预防措施。
成人总分＞18分（儿童总分＞23分）可终止评分及记录。
3.2评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。
3.3患者发生压疮（含院外）时，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》（附件5、6），并采取有效护理措施，于24小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长3个工作日内现场复核指导。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。
（3）辨别压疮分期：1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
3）II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
（4）观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。
（5）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。
2、护理要点（1）避免压疮局部受压。
（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
（3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
（4）压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（6）根据患者情况加强营养。
3、指导要点（1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。
（2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。
4、注意事项（1）压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。
（2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。
压疮诊疗及护理规范-(1)
乐至县人民医院压疮诊疗及护理标准2015年6月一压疮定义 (1)二压疮发生的危险因素 (1)〔一〕患者发生压疮的危险因素 (1)〔二〕患者发生压疮危险的潜在因素 (1)三压疮发生的高危人群 (1)四压疮好发部位 (2)五压疮分期及临床表现 (2)六预防压疮及护理标准 (4)〔一〕评估 (4)〔二〕预防措施 (4)〔三〕压疮护理标准 (6)七压疮护理管理组织 (9)八压疮管理小组职责 (9)九压疮的报告 (10)十压疮护理会诊 (11)十一压疮的护理质量控制 (12)一、压疮定义压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
故又称为压力性溃疡。
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
〔一〕患者发生压疮的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄〔二〕患者发生压疮危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温三、压疮发生的高危人群1.老年人2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房〔女性〕、生殖器〔男性〕侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压疮分期及临床表现Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范【压疮好发部位】骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、【压疮症状】1、压疮I期：局部有红、肿、痛、麻木2、压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。
3、压疮III期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。
4、压疮IV期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
【护理措施】1、压疮I期：定期为患者温水擦浴，每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床可减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，避免摩擦。
加强营养。
骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理。
2、压疮II期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体，涂消毒液，用无菌敷料覆盖。
小水泡要减少摩擦，避免破裂感染。
局部用红外线照射。
3、压疮III期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面，无菌换药法处理疮面，促进疮面干燥和愈合。
4、压疮IV期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，中草药治疗，促进肉芽组织生长，改善机体营养状况。
【健康教育】向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁的重要性等，积极配合护理。
压疮风险评估与报告制度（一）压疮评估制度1、对新患者、转入、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”，护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立压疮风险因素量化评估表，进行重点护理和监控。
3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。
护士长、护理部加强追踪监控与指导。
4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。
压疮诊疗与护理规范制
压力性损伤诊疗与护理规范注:2016年4月13号由美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）更改了一项术语声明将〃压力性溃疡〃更改为〃压力性损伤〃，并且更新了压力性损伤的分期。
除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代罗马数字，〃可疑深部组织损伤〃名称中去除〃可疑〃二字。
另外还增加〃医疗器械相关性压力性损伤〃以及〃粘膜压力性损伤〃两个定义。
一、压力性损伤的定义：是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
（一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.感觉、活动能力、营养、移动能力、摩擦力和剪切力及潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温7营养三、压力性损伤发生的高危人群L老年人7.神经系统疾病患者8.肥胖或消瘦者9.使用镇定剂的患者10水肿患者11疼痛患者12石膏固定患者13营养不良、贫血及糖尿病患者14大、小便失禁患者15.发热患者16.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、舐尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髅部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胴窝、足跟五、压力性损伤分期及临床表现1期：指压不变白的红斑，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
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III 类/ 期:全 皮层缺 失
毒剂（含碘消毒剂，含银制品）进 行创面清洗 全层皮肤缺失。可见皮下脂肪,但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉, 但并未 掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。III类/期压疮的深 度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织, 这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反,脂肪多的区域可以发展成非 常深的III类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。 注意事项： （5）严格交接班，详细记录 （4）根据渗出液和颜色合理选用敷 料
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举例:六点至九点位置有 1.5 厘米的腔洞/潜行；四点有 3 厘米的窦道. 伤口评估---伤口外观 肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮 腐肉 (slough)： 坏死： 表皮增生： 肉牙过长: 松散、黄色，失去活力 棕色或黑色，失去活力 出现上皮细胞，呈粉红色 肉牙过长,高出皮肤水平,
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（1）必要时请外科会诊 （2）愈合延迟创面可考虑使用血小 板衍生生长因子； （3）重度细菌定植可考虑使用紫外 光治疗降低细菌负荷； 敷料选择：水胶体敷料（未感染的 浅表III期压疮）／泡沫敷料（浅表 Ⅲ期压疮）银离子敷料 处理原则： （1）防止局部受压，准确评估测量 （2） 详细记录面积， 深度， 渗液量， 颜色，气味
（二）.压疮创面评估测量
1.二维面积:长×宽
测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺； 每次使用相同的工。 。 头部
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脚
（2）三维面积:长×宽×深
测量工具： 探针、棉棒、换药钳/镊 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度
头部
脚 潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用 肉眼见到的深部破坏的组织。 用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度 如：12 点方向有 2-3CM 的潜行 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. 瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针 方向表示所在伤口位置.
II 类/ 期:部 分皮层 缺失
（4）如产生水泡，直径≤5mm合理 部分皮层缺失表现为浅表的开放性溃疡,创面呈粉红色,无腐肉。也可表 现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。 外观呈透亮或干燥的浅表溃疡, 无腐肉及瘀伤。 备注： 皮肤撕裂,医用胶布所致损伤,会阴部皮炎,浸渍糜烂或表皮脱落不 应使用 II 类/期来描述*瘀伤表明疑似有深部组织损伤。 （6）严格交接班 注意事项：如有伤口有感染时，应 及时清创并合理控制感染； 敷料选择：水胶体敷料（用于干净 的伤口）／泡沫敷料（渗液多的Ⅱ 期压疮）银离子敷料（有感染时） 处理原则： （1）准确评估测量 （2）防止局部受压 （3）合理清创，生理盐水清洗，有 细菌定植或明确有感染时用抗菌消 保护，减少摩擦避免破裂，直径≥ 5mm可在无菌操作下抽出泡内溶 液，进行消毒 （5）合理选用辅料
分期
临床表现
处理原则及注意事项
处理原则： （1）合理减压
I类／ 期：指 压不变 白的红 斑
局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,常位于骨隆突处。肤色深区域可 能见不到指压变白现象;但其颜色可能与周围皮肤不同。与临近组织相 6
（2）局部保护 （3）防止进一步受压 （4）严格交接班 注意事项：指压不变白红斑是压疮 损伤的早期表现。若摆放体位时直 接将已有指压不变白红斑成为着力
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压疮诊疗与护理规范
一、相关概念
（一）压疮（pressure ulcer）： 一般是由压力或者压力联合剪切力和/或摩擦力引起的皮肤或/和皮下组织 的局部损伤。 （二）压力（pressure） 对局部组织施加的垂直机械力。 （三）剪切力（shear） 平行（切向）负荷产生的机械力，可使躯体对抗皮肤与接触面之间的阻力而 滑动。 （四）摩擦力（friction） 当两个表面相对运动时产生的机械力，可产生皮肤与接触面的阻力。
IV 类/ 期:全 层组织 缺失
全层组织缺失,并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域 可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜行。IV类/期压疮的深度依解 剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织,这些部 位发生的压疮可为浅表型。IV 类/期压疮可扩展至肌肉和/ 或支撑结 构(如,筋膜、肌腱或关节囊), 有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉 眼可见或可直接触及。
二、压疮发生的危险因素及风险评估
（一）压疮发生的危险因素 1.活动／移动能力受限：轮椅，限制卧床等，个体移动频率减少，移动能力 下降； 2.皮肤状况：皮肤潮湿度增加（大小便失禁等因素） 3.疾病因素：总体健康状态，年龄，灌注及氧合，感觉，体温升高，血液学 指标， 4.营养状态：营养状态存在潜在问题。 （二）压疮风险及程度评估 1.压疮风险评估 采用压疮风险评估工具在患者入院2小时内进行压疮风险因素的评估； （1） 成人患者可选用以下压疮风险评估工具： Braden量表(我院使用该量表)、 Norton量表、Waterlow量表(参照附录一)。 a.Braden量表评分≤18分， 提示患者有发生压疮的风险， 建议采取预防措施， 其中评分≤9分为极高风险， 9分<评分≤12分为高风险，12分<评分≤14分为中风 险，14分<评分≤18分为低风险。
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1.仰卧位：骶尾部，足跟，肘关节，肩胛骨，枕骨。 2.侧卧位：外踝，膝关节外侧，大转子，肋骨，肩锁关节，耳 部。 3.俯卧位：足尖，膝关节，阴部，乳房，肩部，面部，耳部。 4.坐位：肘关节，臀部，骶尾部。 4．压疮的预防 1.保护皮肤 （1）有压疮风险患者，每班次应检查一次全身皮肤并严格交接班； （2）有压疮风险患者，至少每2小时应检查一次受压部位的皮肤； （3）应保持皮肤清洁，使用中性或弱酸性溶液清洗皮肤，避免用力擦洗皮 肤； （4）宜对干燥皮肤进行润肤、保湿； （5）应合理使用敷料或设施等将皮肤与潮湿环境隔离； （6）局部发红皮肤应解除受压； （7）不应摩擦皮肤； （8）受压部位不宜按摩； （9）受压部位不宜使用白炽灯照射； （10）使用医疗器具者应注意保护皮肤，预防医疗器具相关性皮肤损伤； 2.更换体位 （1）所有存在压疮风险的患者均应在病情允许条件下更换体位； （2）应根据患者的个体差异、减压设施的使用情况决定更换体位的频率及 角度； 患者的个体差异包括： a.一般健康状况； b.患者的组织耐受程度； c.活动度和移动度水平； d.整体治疗目标； e.皮肤状况等； （3）存在压疮风险的患者，更换体位时应检查骨隆突处，平卧位时注意悬 空足跟；
（3）合理清创，去除坏死组织，根 据细菌定植／感染情况合理使用清 洗溶液进行创面清洗，常用抗菌消 毒剂（含碘消毒剂，含银制品） （4）根据渗出液和颜色合理选用辅 料 （5）严格交接班，详细记录 （6）必要时请外科参与治疗 注意事项： （1）愈合延迟创面可考虑使用血小 板衍生生长因子； （2）重度细菌定植可考虑使用紫外 光治疗降低细菌负荷； 敷料选择：水胶体敷料／银离子敷 料／藻酸盐
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b.Norton量表评分15分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施， 其中评分≤12分为高风险，评分13分为中风险，评分14～15分为低风险。 c.Waterlow量表评分≥10分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措 施，其中评分≥20分为极高风险，20分>评分≥15分为高风险，评分<15分为低风 险。 儿童患者可选用以下压疮风险评估工具： Braden Q量表、 Glamorgan量表。 (参 照附录一)。 a.Braden Q量表评分≤25分，提示患儿有发生压疮的风险，建议采取预防措 施，其中评分≤16分为高风险，16<评分≤21分为中风险，21分<评分≤25分为低 风险。 b.Glamorgan量表评分≥10分，提示患儿有发生压疮的风险，建议采取预防 措施，其中评分≥20分为极高风险，20分>评分≥15分为高风险，15分>评分≥10 分为低风险。 2.压疮程度评估 应评估压疮的部位、大小（包括长度、宽度和深度） 、累及的组织范围、伤 口床情况、伤口周围情况、伤口边缘、窦道、潜行、分泌物/渗出、坏死、气味、 有/无肉芽和上皮形成，并准确记录。 3．压疮的好发部位:
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（4）移动患者时应减少皮肤摩擦力和剪切力，不应拖拽患者； 3.合理使用减压设施 （1）有压疮风险的患者根据床上移动能力、舒适度和环境，使用有效的减 压设施； （2）有压疮风险的患者坐位时可使用减压坐垫，未采取减压措施时应减少 患者的坐位时间； （3）有压疮风险的手术患者在术中应合理使用减压设施； （4）脊髓损伤患者使用轮椅和坐位时应合理使用减压设施； （5）不应使用环形或圈形器械，此类器械的边缘产生的高压区域会 损害组织； （6）不应使用合成羊皮垫，纸板，环形或圈形器械，静脉输液袋， 充水手套等来抬高足跟； 4.改善营养 （1）有营养不足风险的患者，加强营养支持，并请营养师会诊； （2）有营养不足风险的手术患者，加强营养支持，并请营养师会诊； （3）根据病情合理进行补液，保证能量、蛋白质、维生素及矿物质的摄入； 5.积极去除疾病因素对皮肤的影响； 五．压疮的分期、临床表现及处理原则 （一）.压疮的分期（国际NPUAP/EPUAP 压疮分类系统） 、临床表现及处理原 则。
不可分 期压 疮:深 度未知
可疑深 部组织 损伤: 深度未 知
（3）出现水疱处理同II期 （4）如有恶化趋势形成焦痂处理同 在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色,或形成充血的水疱,是 由于压力和/或剪切力所致皮下软组织受损导致。 此部位与邻近组织相 比,先出现痛感、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。在深肤色的个体身 上,很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁 薄(细小)的水疱。该创面可进一步演变,可覆有一薄层焦痂。即便使用 最佳的治疗方法,也会迅速出现深层组织的暴露。 III －IV期
压疮诊疗与护理规范
重庆医科大学附属大学城医院 2015 年 10 月
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目
录
一．压疮相关概念………………………………………………………3 二．压疮发生的危险因素及风险评估…………………………………3 三．压疮好发部位………………………………………………………5 四．压疮的预防…………………………………………………………6 五．压疮的分期及处置原则……………………………………………8 （一）压疮的分期、临床表现及处置原则……………………………8 （二） 压疮创面评估及测量……………………………………………11 六． 压疮的护理…………………………………………………………12 七． 压疮的健康教育……………………………………………………13 八． 压疮的管理…………………………………………………………13 九． 压疮的统计方法……………………………………………………13 十． 附录…………………………………………………………………14 （一） 压疮危险因素评估表……………………………………………14 （二） 压疮与失禁性皮炎的主要区别…………………………………16