探讨重症颅脑外伤后呼吸机相关性肺炎(VAP)的原因及防治措施

探讨重症颅脑外伤后呼吸机相关性肺炎(V AP)的原因及防治措施
发表时间：2013-02-27T15:18:06.623Z 来源：《中外健康文摘》2012年第46期供稿作者：王晓莉
[导读] 提高对V AP的认识，并采取综合防治措施,能够最大限度地减少和降低V AP的发生率和病死率。

王晓莉（内蒙古林业总医院重症医学科 022150）
【中图分类号】R563 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0108-02
【摘要】目的探讨重症颅脑外伤后呼吸机相关性肺炎（VAP）的原因，总结有效防治措施。

方法回顾性分析了2010年1月～2012年1月我院脑外科收治的25例重症颅脑外伤患者使用呼吸机发生肺部感染的相关因素。

针对引起VAP的原因实施有效的防治措施。

结果 25例患者经过治疗和采取有效的防治措施后，17例经治疗好转，成功脱机，5例因严重感染合并多脏器功能衰竭等并发症死亡，3例因病情危重，经济困难等原因放弃治疗。

结论提高对VAP的认识，并采取综合防治措施,能够最大限度地减少和降低VAP的发生率和病死率。

【关键词】重症颅脑外伤呼吸机相关性肺炎防治措施
重症颅脑外伤是外科较严重的损伤,病情凶险,变化复杂,病死率、致残率高。

随着呼吸机在重型颅脑外伤治疗中的广泛使用,发生呼吸机相关性肺炎也逐渐增高。

所谓呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)指原无肺部感染的呼吸衰竭患者,在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后和(或)拔管48h以内发生的肺部感染。

VAP为机械通气的常见并发症，其死亡率达33％～71％。

2010年1月～2012年1月我院脑外科收治重症颅脑外伤患者，使用呼吸机辅助呼吸，发生VAP25例，将引起VAP的原因及防治措施总结如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组重症颅脑外伤患者使用呼吸机辅助呼吸发生VAP25例患者中，男性16例,女性10例。

年龄16～75岁,平均53.4岁。

机械通气时间5d～126d，平均(16±
2.3)d。

1.2 VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病学会医院获得性肺炎的诊断标准[1]。

(1)呼吸机通气48小时后发生的肺炎，(2)与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎性病灶，(3)并具备以下条件之一者：①白细胞>10.0×109／L或<4.0× 109／L，伴或不伴核左移，②体温>37.5℃；呼吸道分泌物增多且呈脓性，④起病后从支气管分泌物中分离到病原体。

2 如果
25例患者经过治疗和采去有效的防治措施后，17例经治疗好转，成功脱机，5例因严重感染合并多脏器功能衰竭等并发症死亡，3例因病情危重，经济困难等原因放弃治疗。

3 引起VAP的主要原因
①人工气道的建立，改变了正常气道黏膜的防御功能，削弱了吞咽和纤毛的清除能力，细菌直接进入下呼吸道或经气管管壁与气道的间隙移行引起感染；②大量使用广谱高效抗菌药物，使定植于鼻、口咽部的正常菌群被杀灭，导致致病菌大量繁殖，耐药菌株增加，真菌感染和混合感染的发生，是引起VAP发生及患者死亡的重要原因之一；③环境因素，由于重型颅脑损伤患者病情危重，大部分住ICU室，室内环境封闭，空气流通不畅，患者呼出气体、分泌物、排泄物均含有大量的病原菌而造成空气污染；④操作不严谨，执行无菌操作不严，侵入性治疗、护理不规范，尤其医务人员洗手的依从性差[2]，通过操作人员的手等环节引起交叉感染；⑤呼吸机应用，患者使用呼吸机辅助呼吸时，呼吸机管路、雾化器、输氧管道等消毒不严格，以及呼吸机加热器所产生的冷凝水因操作不当，造成反流，含病原菌的冷凝水直接进入下呼吸道，均是引起VAP发生的直接原因。

4 VAP防治措施
针对引起VAP发生的原因，采取了以下防治措施：
4.1积极治疗原发病：治疗原发病是根本，只有原发病得以解除，其他治疗才能有效进行。

4.2加强呼吸道管理：充分湿化气道，对使用的呼吸机管路每24h进行一次有效清洗、消毒；保持口腔清洁，及时清除口腔及气道内的分泌物，减少致病菌在口腔、咽部的寄居、繁殖，以预防细菌向下移行引起下呼吸道感染；加强基础护理，经常协助患者翻身，定时叩背、排痰；尽早拔除各种留置导管，抬高头部>30，减少误吸危险，及时翻身拍背吸痰、体位引流，加强肺部护理等。

4.3加强无菌技术操作和执行手卫生规范，防止交叉感染：在执行护理治疗操作时，严格无菌技术操作，加强对各种侵入性操作的环节管理，医务人员在检查、治疗、护理过程中，有效洗手和治疗前后必须洗手或手消毒。

因有效洗手是减少和预防交叉感染的最简便和有效措施，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后，严格洗手或手消毒，减少医源性感染。

强消毒隔离措施，病室内每天通风换气，开窗通风2～3次，每次15～30min加强室内空气消毒净化，应用紫外线每日室内定时消毒1～2次，污染严重时随时消毒。

减少陪床和探视人员流动，在给患者治疗、护理时尽量集中进行，减少室内人员走动，减少污染和患者间的相互传播。

4.4尽量缩短机械通气时间：Craven等研究认为[3]，机械通气时间延长是VAP发生和病死的主要原因。

机械通气时由于人工气道的建立破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，加之气管导管气囊周围的分泌物易于瘀积和下漏，细菌很容易进入支气管组织引起感染。

尽早拔除气管插管以减少气管导管内表面细菌生物被膜形成。

通气时间每增加1天，其患病率就增加1%～3%。

4.5和理使用抗生素：密切观察患者感染征象，及时进行病原菌送检，配合医生选用敏感的抗菌药物，减少耐药菌株感染和二重感染的发生，一旦发现有真菌感染征象，应尽早使用抗真菌药物。

有报道认为，抗真菌治疗在48h内效果更佳，而深部真菌感染>48h，病死率由48％上升至78％[4]。

4.6综合治疗：增加患者营养，以静脉或胃肠内营养为主，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，提高患者自身抵抗力。

加强免疫治疗，胸腺肽α是一种免疫增强剂，联合抗生素治疗严重感染在临床上取得了很好的效果。

参考文献
[l]冯星火，国丽娜，高汀河．ICU呼吸机相关性肺炎临床相关因素分析[J]．医学与哲学(临床决策论坛版)，2008，29(5)：33-34．
[2]汪国强，李朝阳,吕婉娴．莺型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的临床特点[J]中华医院感染学杂志，2009，19(13)：1649-1650．
[3]Georage-DL,Fak-PS,Wunderink-RG,etal.Epidemiology-ofvent1ator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic
sampling[J].Am Respir Crit Care Med, 2008, 158(8):1839.
[4]倪斌,马海涛,秦涌.开胸术后并发深部真菌感染的防治[J].中华医院感染学杂志,2008，18(12)：1704-1706．。