佛山市冶金等企业安全生产标准化评审申请表

佛山市冶金等企业安全生产标准化评审申请表1. 申请单位基本情况
申请单位名称：xxxxxxxxxxxxx
申请单位地址：xxxxxxxxxxxxx
法定代表人（负责人）：xxxxxxxxxxxxx
联系人姓名：xxxxxxxxxxxxx
联系人电话：xxxxxxxxxxxxx
电子邮件：xxxxxxxxxxxxx
2. 申请企业生产情况
2.1 生产规模
产值（万元）：xxxxxx
年生产总量（吨）：xxxxxx
员工人数：xxxxxx
2.2 生产领域
（请填写所生产的产品或提供的服务）xxxxxxxxxxxxx
3. 安全生产标准化概况
3.1 安全生产标准化建设情况
（请说明申请单位在安全生产标准化方面的建设情况，例如：是否建立了安全生产标准化管理体系、是否制定了安全生产管理制度，等等。

）
xxxxxxxxxxxxx
3.2 安全生产标准化实施情况
（请说明申请单位的安全生产标准化实施情况，例如：安全生产责任制是否落实到位、安全生产标准化检查是否定期开展，等等。

）xxxxxxxxxxxxx
4. 安全生产标准化评审申请
本次申请的安全生产标准化评审等级为：（请在以下方框中打“√”选择合适的等级）
[ ] AAAA级 [ ] AAA级 [ ] AA级 [ ] A级
4.1 申请评审等级原因
（请说明为什么选择该评审等级，例如：企业需要达到的安全生产管理目标，与之相应要求的安全生产标准化评审等级，等等。

）xxxxxxxxxxxxx
4.2 评审费用
本次申请的评审费用为：（请在以下方框中打“√”选择合适的费用）[ ] 5000元 [ ] 8000元 [ ] 10000元
5. 申请单位声明
（请在以下方框中打“√”表示同意）
[ ] 本申请单位已经阅读了《安全生产标准化评审管理办法》等有关规定，并且承诺按照相关要求提交评审申请资料，接受安全生产标准化评审组的审核和评审。

[ ] 申请单位正确、真实、完整地填写了本申请表中的各项内容，并且所填写的信息不存在任何虚假信息。

[ ] 申请单位承诺按照安全生产标准化评审组的要求，及时完善提供的资料，积极配合安全生产标准化评审组的评审工作。

6. 申请单位签字
（请在下面进行签字）
申请单位（盖章）：_______________
法定代表人（负责人）签字：_______________
申请日期：_______________。