医疗安全管理制度

医疗安全管理制度
医疗安全管理制度1
1.医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权。

2.医院医疗安全管理组织主要有：医疗质量管理委员会、医院
感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等，
医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安
全管理工作。

不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状，提供
警示作用的医疗安全信息。

3.医院检验室必须定期检查安全制度的`执行情况，并经常进行
安全教育。

4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧
毒化学药品的使用登记制度。

5.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使
用登记制度。

4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。

6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。

有不安全现
象应立即报告医院负责人。

医疗安全管理制度2
一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《江西省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写
和妥善保管病历资料。

病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度。

四、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。

提高
医疗质量，保障医疗安全。

五、按照卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术
准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行
医院有关规定。

六、尊重患者的知情同意权。

应当用患者能够理解的语言，将
患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答
其咨询；并避免对患者产生不利后果。

要让病人对手术、麻醉、特
殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项
目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和
保管。

按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅
制度。

八、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处
理和尸检。

凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者
死亡后48小时内进行尸检，冷冻的`尸体可延长到7天，并有死者
亲属同意签字。

九、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应
立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损
害扩大。

十、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行
为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人
及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十一、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

医疗安全管理制度
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一、医疗室要具备基本的设施和设备，室内环境整洁、卫生、
优雅，药品、器械摆放规范，符合有关卫生要求，应防尘、防蝇、
防污染。

二、药品、器械使用要严格按照国家卫生标准执行，要消毒、
杀菌，防止交叉传染和不安全事故发生。

三、医疗室工作人员，要有行医许可证，着卫生服上岗，规范
操作。

要不断学习，提高技术，遵守医德。

四、采购药品、器械必须到国家认定的经销单位。

购买符合国
家医药质量、卫生标准的药品、器械。

若使用不正规渠道和不符合
国家质量、卫生标准的器材、药品，而造成医疗事故的，要追究当
事人经济责任和刑事责任。

五、总务处定期对医务室的.卫生、药品、器械进行检查，严防使用过期、假冒、不符合国家质量、卫生标准的药品和器械，若查出每次罚款50-200元。

医疗安全管理制度4
社区卫生服务站工作人员岗位职责
一、工作人员准时上岗，按规定着装，仪表整洁，严格无菌操作。

二、主动热情耐心细致地接待每一位咨询者，收集信息资料，加强居民健康档案管理，定期与社区卫生中心互通信息。

三、对行动不便需要出诊的病员，应及时通知有关人员安排上门服务，对社区危重病人应联系转、住院手续。

四、认真做好本职工作，积极参加社区卫生服务中心组织的政治及业务学习。

五、保持室内安静整洁，同时做好消毒隔离工作。

六、每天下班前做好安全保卫工作。

七、发生紧急情况，应及时向社区服务中心领导汇报。

社区卫生服务站出诊制度
一、按群众需求，由站长安排出诊医生，做到随时上门出诊。

二、出诊前查阅病人的健康档案，带上必要的药品、器械。

三、出诊进行静脉输液或肌注时，必须向病人和家属宣传注射须知，对外院带入药品，须持有医院开出的医嘱、治疗单。

青霉素等易过敏药物除外，以免发生意外。

四、对病情严重的患者及时联系转诊和住院。

五、出诊后随时与病人保持联系，了解病情变化，补充病人健康档案。

六、出诊所使用的药品应在当日与药房结清，并将收入缴入社区卫生服务站财务。

……
社区卫生服务站差错及事故防范制度
一、牢固树立安全意识，严格遵守各项规章制度，履行职责，规范操作，严防服务差错及事故的发生。

二、所有工作人员上班时应在班在岗，值班时应坚守岗位，不得串岗。

三、服务站内所使用的'药品及材料必须统一从社区服务中心统一调拨，不得从其它非法途径调进。

四、严格执行《处方管理办法》的要求出具处方。

五、严格执行首诊负责制，不得推诿或顶撞病人。

抢救病人时医务人员应严肃认真，不说、不做与抢救治疗无关的话与事，更不允许谈笑风生。

六、医务人员接待病人、解释病情要耐心、细致。

与病人对话要讲究语言艺术，要将病情及预后交待清楚，不得大包大揽，对疑难、危重病例要及时转诊。

七、认真实行医疗纠纷登记、报告、处理制度。

要……
二、社区卫生服务站消毒隔离制度
社区卫生服务站消毒隔离制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管
理办法》的有关规定。

2、治疗室、处置室、观察室、诊室等要按每立方米1.5W配备
紫外线灯管，每天进行1-2次空间消毒，每次不少于30分钟，并做
好记录。

3、各种穿刺做到“一人一针一管”，必须使用合格的一次性医
疗用品，一次性医疗用品用后必须及时消毒销毁处理并做好记录。

4、备齐消毒灭菌设备及器械。

5、使用的消毒药剂、消毒器械和一次性使用的医疗卫生用品，
必须是获得省级以上卫生行政部门“卫生许可证”的产品。

6、皮肤消毒使用碘伏或采取2%碘酊75%酒精二步法，浸泡器械
必须使用戊二醛等高效消毒剂，每一周更……
社区卫生服务站管理制度
一、认真贯彻党和国家卫生工作方针政策，严格执行法律法规。

二、定期召开办公会，研究布置工作，积极开展业务，完成上
级交办任务，与社区卫生服务中心、村委会加强联系，定期汇报工作。

三、组织职工参加政治、业务和社会活动，安排一定时间学习
政治和业务，并有记录。

四、建立岗位责任制，健全各项技术操作规程。

五、严格执行财务制度，建立健全登记、统计制度，做到资料
完整准确，上报及时，物资定期清点，帐目要妥善保管。

六、建立门诊、出诊、转诊及医疗差错报告制度。

七、遇有严重中毒、法定传染病、收治涉及法律问题的病人，发生医疗纠纷、差错事故等按法律及有关规定处理，并及时向上级有关部门报告。

……医疗安全管理制度5
为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》规定制定本规范。

一·建立组织机构设施设备安全管理委员会（fms），全面管控医疗器械临床使用安全与风险。

加强医疗器械临床使用安全监管，保障医疗器械临床使用安全。

二·研究制定全院医疗器械配置、规划、购置、使用维护、安全管理、分析医疗设备应用风险来源。

三·指导各科室医疗器械安全监管，设备使用前科室进行相关操作安全培训，制定出设备操作规程与安全注意事项。

四·设备科定期进行风险评估，巡查及预防性维护（pm）。

五·临床科室健全完善监测体系。

设专人监测设备使用安全情况，发生安全事件及时上报。

六·设备科根据调查情况及时向院内各相关科室通报，以避免同类事件的.再次发生。

七·奖惩措施。

医院对成功提交一起安全事件的职工给予20元奖励；对隐瞒安全事件的科室一经查实后根据情节轻重进行进追究责任。

医疗安全管理制度6
一、防范措施
1．严格履行岗位职责，责任到人。

2．规范医疗行为，以法律、法规为依据，严格执行各项规章制度。

3．严格执行各种诊疗常规，操作常规。

4．严格执行告知制度，向患者本人或家属说明患者诊疗情况和
可能发生的结果，必要时履行签字手续。

5．病重、病危患者必要时应立即予以转院。

6．发现医疗差错或事故倾向，应及时有效地制止事态的.扩展，做好善后补救工作。

7．对医疗纠纷，值班医师接待后，及时化解矛盾，并向院长报告。

院长应负责调查、协调、处理、解释、咨询工作。

二、处理预案
1．执行部门：院长。

2．要求当事人提交书面报告及相关材料。

3．事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助接待家属，妥善做好处理工作。

4．进行调查、核实，召集相关人员分析、讨论，明确性质，提
出整改措施。

5．指导家属按照医疗事故处理的程序进行（鉴定、调解、法院），参与调查工作。

6．制定或修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故发
生。

7．在医务人员中举一反三，展开讨论，吸取教训，强化环节教育，杜绝类似事件发生。

8．根据医疗事故（事件）的性质、轻重，对当事人提出处罚意见，并提交上级讨论。

医疗安全管理制度7
一、二级以上医院和妇幼保健院,应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。

分娩室应当配各新生儿复苏抢救的'设备和药品。

二、产科医护人员应当接受定期培训,具各新生儿疾病早期症状的识别能力。

三、新生儿病房(室)应当严格按照护理级别落实巡视要求1无陪护病房实行全天巡视。

四、产科实行母婴同室,加强母婴同室陪护和探视管理:住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同窒区。

因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作,严防意外.
五、严格执行母乳喂养有关规定。

六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带,如有损坏、丢失,应当及时补办,并认真核对,确认无误。

七、新生儿出入病房(室)时,工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记,并对接收人身份进行有效识别。

八、规范新生儿出入院交接琉程。

新生儿出入院应当由医2人
员对某陪护家属身份进行验证后,由医护人员和家属签字确认,并记
录新生儿出入院时间。

九、新生儿病房(窒)应当加强医院感染管理,降低医院感染发生
风险。

十、新生儿病房(室)应当制定诮防应急.预案,定期开展安全隐
患排查和应急演练。

十一、对于无监护人的新生儿,要按照有·关规定报告公安和民
政等部门要善安葺,并记录安置结果。

十二、对于死胎和死婴,医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通
确认,并柙强管理;严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

对于有传染性
疾病的死胎、死婴,经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后,产
妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办珲相_手续。

医疗
机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管珲条例》等妥善处理,不
得交由产妇或其他监护人等自行处理。

违反《传染病防治法》、
《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人,依法承担相应法律责任。

医疗安全管理制度8
一、目的：
建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量
与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。

二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：
设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科
医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全
管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院
感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件
管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组
得设立及职责如下：
1、临床诊疗组
（１）小组职责：
①完成本诊疗小组得医疗工作。

认真负责地评估本组每一例病
员得病情及疗效；查瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊断就是
否正确、治疗方案就是否妥当、
②完成每日查房。

③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。

④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录、
⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立
即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

⑥完成病历得质量控制。

按病历书写基本规范及时、准确地完
成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100％，杜绝乙、丙级病历。

认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格
率达100％。

⑦积极参加院内组织得各种业务学习，按时参加“三基”及实
践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对
下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术
水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座、（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。

②小组成员：康复医师，负责完成相关工作。

2、医院感染管理组
（1）小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际
情况制定科室医院感染得预防与控制措施，培训、考核本科各类工
作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自查及医院主管部门
反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医
院感染管理工作。

（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。

②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织
小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施，负责培训、考
核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相关资料。

③小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与
组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施；协助副组
长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能；参与
科室质量与安全管理活动。

小组成员中还包括院感监控医生与院感
监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。

3、病案质量管理组
（１）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制
定科室病案质量监控管理流程与方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质量。

（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理
活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

②副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资
医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理，护
士长负责护理病案质量得管理。

③小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作
为小组成员，参与病案质量管理活动。

各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取
一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末
病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反馈得问题通知责任医
生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质量管理活动提供依据。

4、抗菌药物临床应用管理组
（1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，
负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，
针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提
出整改措施，持续改进科室抗菌药物得合理应用。

（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床
应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、
②副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医
生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关
资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

③小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参与抗菌药
物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合
理使用情况。

5、医疗安全（不良）事件管理组
（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件得
上报，并对科室发生得医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全得改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持
续改进。

（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）
事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任
务。

②副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。

担任副组长得医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件得上报与登记；
③小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件得上报与登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。

６、护理质量与安全管理组
（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。

（2）小组人员设立与职责：
①组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务、
②成员：选取护理组部分人员担任成员。

负责协助组长进行护理质量与安全得管理，记录相关资料。

三、医疗质量与安全管理得方法
遵循PDCA循环原理，Ｐ即计划（Pｌan），D即实施（Do），C 即检查（Ｃheck），A即改进（Action）。

P—计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标、
D－实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己得职责与任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体得人员。

C－检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现
缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、A—改进：根据检查结果，将成功得经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留得问题转下一循环
解决。

四、科室医疗质量与安全管理得监测项目
平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过３0天患者
管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功
能评定率、技术差错率、住院患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。

五、康复医学科保障医疗安全十大原则
1、严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特
别就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。

诊断依据不
足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。

2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医
师让患方签署康复治疗知情同意书。

3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医
师应耐心给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍然拒绝
医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。

4、保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。

５、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功
能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）３次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。

６、疑难病例讨论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治
疗组医师必须与相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相
关科室会诊
7、安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、
骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要
求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护
不在时，必须由治疗师亲自接送、 8、岗前培训对新进员工、研究生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书写、康
复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合
格后方能上岗。

９、医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各
类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病
历并通知责任医师整改。

10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得
医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险。