医院病人请假条范文3篇

医院病人请假条范文3篇
医院病人请假条范文一：
患者性别年龄科别床号住院号
请假外出事由： ;外出去向：外出时间月日分
预计回院时间日分可联系电话：实际回院时间年月日时分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾
病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即
与我院联系，24小时急救电话xxxxxxxx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医
疗机构的一切责任，并签字负责。

患者亲属、代理人签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年
月日时分
医院病人请假条范文二：
住院部：
患者住床因个人原因，需要临时请假外出请假原因：
回家、工作、吃饭、购物、及其他，请假时间为：年月日点分至年月日点分。

当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能
的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生
查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：与患者关系：
联系电话：
年月日
医院病人请假条范文三：
卫生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家属因____________，住院期间___请假回家。

医师已告知了我目前的病情是_____________如回家可能发生____________病变，甚至病
逝。

我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回
家产生的一切后果，特声明与医院无关。

并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。

请假人：值班医生：
请假日期：年月日时分
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