关于住院病历初步诊断等规范的

关于住院病历初步诊断等规范的

关于住院病历初步诊断等规范的

通知

为了规范我院住院病历在初步诊断、入院诊断、修正诊断、补充诊断等。今根据临床工作中医务人员反映及病历质量检查中发现的临床医师对各种诊断概念、时限的模糊。诊断时限及意义进一步完善病历质量管理、加强病历书写规范，特将病历书写中几条常见错误例举如下：

初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断。写在入院病历末页中线右侧。

入院诊断：患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。必须在入院后48小时内完成，并注明日期、时间。

修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：凡以症状或体征特诊的诊断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、初步诊断的下方，并签名、注明日期。

自动出院由病人签字后主管医生自行办理出院；治愈出院由中级职称以上医生决定出院；治疗好转出院须由副高级职称以上医师或科室主任决定出院。转院须科室主任同意并医务科签字。

入院记录末必须具备初步诊断，出院须按以上第三条执行，特将此通知分发各临床科室，请各科室主任认真组织学习，加强书写规范。

医务科

二0一四年八月二十六日