季度护理不良事件小结

2017年第二季度护理不良事件小结2017年第二季度，各科室上报护理不良事件24件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件18件，IV 级事6件。

一、护理不良事件上报种类：
R给药差错□压疮□跌倒（坠床）
R管路滑脱□辅助检查R意外事件
给药差错：7件
压疮：0件（具体部位：）
跌倒（坠床）：0件
管路事件：1件，（管路名称：胃癌术后的胃管）
意外事件：1件（烫伤）
辅助检查：0件
其他事件：9件（翻身碰撞致皮肤破损1件，过度护理1件，术前进食1件，停止医嘱延迟1件，术中器械缺失1件，静脉穿刺后淤青1件，手术标本险丢失1件，灭菌物品包装未封口1件，无菌物品包装未封口1件）
二、存在问题分类：
三、原因分析：
1、未严格执行身份识别制度和查对制度是用药错误高发的主要原因。

2、未按护理流程工作，更换液体流程执行不到位，也容易导致用药错误的发生。

3、工作经验不足，责任心不强，报告病情不及时，导致病人自行拔管。

四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、严格执行身份识别制度，为病人进行治疗护理时，要同时使用至少两种方法进行身份识别，核对无误后方可执行操作。

3、严格按照护理流程工作，按要求落实“三查八对”制度，为病人更换液体后告知所输药物、注意事项、还有几瓶，并在液体执行单签
字。

4、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。

5、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。

6、第三季度组织上半年不良事件警示教育讲课。

护理部
2017-6-14。