新店信息申请表(药店模板)

新店信息申请表
7、11、14、17、21、24、27、31
为会员日，农历每月的同理；若
会员日期类型为每周，周期值填
5、6，则代表每周五、六为会员
日；若会员日周期类型选隔天，
周期值填 2019-1-23、2，则代表
2019 年1 月23 日为会员日，隔2
天后的 2019 年1 月26 日也为会
员日，如此循环；
特殊医保资质□门特慢病统筹医保£大病统筹医保£空按门店实际选择，可多选。

如无
则选“空”；
药学服务资质□慢病专员£患教室£档案室/柜
£慢病患者系统£空
按门店实际选择，可多选。

如无
则选“空”；
是否能经营冷藏商品□是£否
药品经营许可证的经营范围中如
特别注明“不可经营冷藏药品”，
该门店不得经营冷藏药品，否则
即可经营。

是否慢病门店□是£否以品牌推广中心审批为准。

门店质量管理人员门店执业药师：药师 1：
按照营运区办证专员提供的门店
质管人员资料填写；
药师 2：门店质管员：
门店验收员：门店养护员：
配方员：审方员：
默认医院：默认医生指定门店附近一家真实医院，及
该医院内一名真实医生姓名；营运区办证复核：营运区主管审核：门店管理部审批：
营运区拓展复核：营运区财务审核：
注：表格所有内容除“药师2”外均为必填，请营运区新店负责人填写完毕后再提交审批。