DWI和PWI在短暂性脑缺血诊断中的应用

DWI
ADC 男性，49岁，发作 性左侧面部、上肢 麻木无力、言语困 难，每次约3‐4分钟
rAIb=1000 1.54 DWI ADC
rAIADC 0.98 女性，55岁，发作 性右侧肢体无力， 每次约1.5小时
rAIb=1000 1.26
rAIADC 0.98
症状持续时间<1小时TIA患者和症状持续时间>1小时TIA患者 rAIb=1000和rAIADC之间都没有明显的差异
Albers GW, Caplan LR, Easton JD et al. TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK —PROPOSAL FOR A NEW DEFINITION. N Engl J Med. 2002;21:1713–1716.
TIA
短暂性脑缺血发作在中国的情况
TIA 在中国的发病率还是比较高的，据统 计在男性中的发病情况是 54.2/10万人口； 在女性中为 16.8/10万人口。特别容易在老 年人中发病。
DWI和PWI在短暂性脑缺血 诊断中的应用
复旦大学附属华山医院放射科 冯晓源
TIA 短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack TIA ) 经典定义为：大脑局灶性或 区域性缺血产生的神经功能缺损症状，并 在24h内完全消失
Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseases III 1990;21;637-676 Stroke
弥散和灌注加权成像结合对于TIA定义的新挑战
DWI和PWI能进一步发现短暂性神经症状的患者 的脑缺血或灌注异常，MTT图像能发现TIA患者 中32％的在常规MRI或DWI图像上没有发现的病 灶，也优于平扫CT 本研究将TIA患者分为三组，并且每组均经过随 访后将弥散上病灶不能恢复的TIA患者排除出真 正的TIA患者之列，这对于经典的TIA诊断也是一 种挑战，对于TIA患者的治疗及预后的评价都起 到了重要的作用
以临床症状恢复的时间作为界定TIA的标准具有很大的不确定性
TIA
这个长期使用的定义是建立在假定TIA伴有的颅 脑损害症状可以在短期内彻底消失并不留下任何 持久的损害。 第一次发作后有 10.5% 病人在接下来的90天 里可能会发生中风。 其中近一半的病人是在发作 后的24-48小时内中风的。因此，必须把TIA当 作急诊来处理。
DWI应用于TIA研究 DWI阳性TIA患者和卒中患者比较
卒中患者的rAIb＝1000明显比DWI上有阳性病灶的 TIA患者要高 卒中患者的rAIADC明显比DWI上有阳性病灶的 TIA患者要低 rAIb＝1000<1.50，诊断TIA的敏感度为78％，特异 度为76％；rAIADC>0.80，诊断TIA的敏感度为71 ％，特异度为72％
缺血半暗带定义新解
Schlaug等首先定义缺血半暗带是围绕异常弥散核心周 围的正常弥散组织，它在急性期灌注减少，随病程进展该 区在以后的扫描显示灌注增加 本研究发现9.8％TIA患者的弥散高信号是可逆的，这也 是对传统的缺血半暗带理论的挑战 DWI上高信号组织并不一定是梗死的核心，也存在着部 分可以恢复的组织，即缺血半暗带。需要进一步研究的 是，如何用定量的值区分出DWI的高信号中的可恢复及 不可恢复组织
随访MRI发现TIA患者比年龄匹配的对照组更容易发展 为“静止性”梗塞和皮层萎缩J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:213–
216；Stroke 1999;30:383–388
本研究发现43.9％的TIA患者的DWI高信号是不可逆 的，该部分患者其实为“静止性”卒中
DWI应用于TIA研究
DWI上高信号的产生与否与TIA的持续时间没有 明显的关系 DWI上高信号的产生与否与患者的年龄、性别及 血管危险因素无关 症状持续时间<1小时TIA患者和症状持续时间>1 小时TIA患者之间的几个血管危险因子、症状发 作到扫描时间、rAIb＝1000和rAIADC之间都没有明 显的差异
7（17.1%） 15(36.6%) 6(14.6%) 13(31.7%)
DWI（－） 4（9.8％） DWI（＋） 18（43.9％） DWI（＋） 5（12.2％） DWI（－） 14（34.1％）
DWI + PWI
DWI和PWI联合应用将可能对TIA进行科学分类 所研究的41名TIA患者可分类为： PWI（+），DWI（-） PWI（+），DWI（+） （-） PWI（+），DWI（+） Ⅰ，Ⅱ组预后良好； Ⅲ组实际是临床表现为TIA的小灶脑梗死
Albers GW, Caplan LR, Easton JD et al. TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK —PROPOSAL FOR A NEW DEFINITION. N Engl J Med. 2002;21:1713–1716.
TIA 近年来提出了一个新的TIA定义，它是基 于临床症状持续的时间和影像学证据 TIA是由局部脑或视网膜缺血所引起的短 暂的神经功能缺失发作，典型的临床症状 持续不到1h，且没有急性梗死的神经影像 学证据
DWI
ADC
MTT
CBV
女性，74岁，突发头晕，言语不利，右侧肢体活动不利近一小时恢复. Ⅲ组
TIA诊断存在的隐患
TIA并不是“良性的”，有10-30％的TIA患者在90天内 发展为卒中，特别是在48小时内JAMA 2000;284:2901–2906 本研究发现12.2％的TIA患者在7-14天后发展为卒中
MTT
CBF
CBV
DWI
缺血半暗带=MTT-DWI?
发病后4小时T2-W
DWI
ADC
PWI
MRA
发病后11天T2-W
DWI和PI联合应用于界定缺血半影区
发病2.5h，T2-W正常
DWI
ADC MAP
MTT
溶栓前 MRA
溶栓后 MRA
溶栓后随访 T2-W
缺血半暗带定义新解
DWI高信号的TIA病人中有9.8%的可以恢复正 常 DWI高信号区不一定是梗死的核心区？ 测量“梗死区” ADC降低的值可能会有助于鉴别 真正的梗死区还是半暗带。
TIA 和轻度中风有可能经过分 析ADC值和DWI信号强度进行
鉴别
TIA研究中影像学技术能够提供证据
DWI PWI+DWI
41名TIA患者PWI和DWI的检查结果
<24h内检查 7-14d后随访
DWI（＋） PWI（＋） DWI（＋） PWI（－） DWI（－） PWI（＋） DWI（－） PWI（－）
CTS损伤类型---CST完全侵犯
男性，66岁，左侧肢体无力，发病20小时，24小时随访后症状未消失 CST完全通过梗死病灶 大小：2.86cm3
DTI应用于TIA研究
DWI阳性TIA患者和小卒中患者的FA值比较 DWI上有阳性病灶的TIA患者的rAIFA明显比卒中患者要高 rAIFA >0.90，诊断TIA的敏感度为75％，特异度为73％ DWI阳性TIA患者和卒中患者皮质脊髓束（CST）损伤比较 TIA患者病灶不累及CST或仅累及小部分CST,病灶多位于半 卵圆区、放射冠、丘脑或皮层；卒中患者病灶多累及大部分 CST，病灶多位于内囊 TIA患者和小卒中患者的病灶大小没有显著性差异
TIA研究中影像学技术能够提供证据
DWI PWI+DWI
DWI应用于TIA研究
研究了45 TIA 病人和 33 个轻度中风 病人 49％（22/45）的TIA患者在DWI上有 局灶性高信号 DWI阳性的病人发病持续时间平均为： 44.5 分钟， DWI阴性的病人发病持续 时间平均为：40.5 分钟
TIA研究中影像学技术能够提供证据
DWI PWI+DWI DTI MRS+PWI
Diffusion tensor imaging DTI 可以通过测量FA值来定量分析白质纤 维束的病变情况 FA 可用于在探测华勒氏(Wallerian)变 性，后者对判断预后有重要的意义。FA 的 异常不但在中风的病人中存在，在 TIA 的 病人中有67 %也存在FA 的异常。
A
B
男性，75岁，反复发作性右侧 肢体麻木、无力7月 A为症状侧，B为非症状侧
NAA/Cho 1
C D
NAA/Cho 1.39 女性，71岁，左侧肢体麻木、 无力5小时后恢复 C为症状侧，D为非症状侧
NAA/Cho 1.78
NAA/Cho 1.87
有TIA发作史的TIA患者，症状半球与非症状半球NAA/Cho 均明显比首发TIA患者症状半球与非症状半球低
C D E
A，半卵圆区波谱定位图 B，症状侧半卵圆区波谱 C、D和E为发病8小时的MTT 、CBV图及灌注曲线
rMTT=1.02
rCBV=0.95
rCBF=0.93
A
B
男性，64岁，右侧肢体无 力6小时恢复 A，半卵圆区波谱定位图 B，症状侧半卵圆区波谱 Cho/Cr 1.867
CST损伤类型--- CST完整
男性，53岁，反复发作右侧肢体麻木、无力3次伴言语障碍，每次2-4小时左右缓解 左侧侧脑室后角旁病灶位于CST外侧 大小：2.87cm3
CTS损伤类型---CST部分侵犯
男性，62岁，右侧肢体无力、嘴角歪斜，发病8小时，24小时随访后症状未消失 CST部分通过梗死病灶 大小：3.12cm3
TIA 和轻度中风的鉴别可以 通过测量分析病灶的rAIFA值 来
进行，这对判断预后是长期的恢 复还是致残有很大的帮助。
TIA研究中影像学技术能够提供证据
DWI PWI+DWI DTI MRS+PWI
在35例TIA病人中，NAA/Cho比值在看上 去正常的脑组织里有症状的一侧(1.33±0.38) 要比无症状一侧(1.51±0.41, P<0.05)要低。 TIA病人的DWI病灶中的Lac/NAA比值要 比非病灶区（无论症状侧还是无症状侧)都要 高。 rCBF直接与症状侧的Cho/Cr 比值有关（r＝ 0.81, p<0.01)，rCBF的值越高，Cho/Cr 比值 也越高。
A
B
C
男性，65岁，右下肢反复 发作性无力 B为症状侧，C为非症状侧
Lac/NAA 0.93
D E
Lac/NAA 0.77
女性，71岁，左侧肢体麻木 、无力5小时后恢复 D为症状侧，E为非症状侧
Lac/NAA 0.49
Lac/NAA 0.19
DWI阳性的TIA患者症状半球与非症状半球Lac/NAA均明显 比DWI阴性的TIA患者症状半球与非症状半球高
发 病 6 天 发 病 2 周 发 病 3 月
MTT CBV
男性，43岁，左侧肢体发作性麻木无力，每次约15min,DWI(-).Ⅰ组
发病2小时DWI（－）
发病1周 DWI（＋）
发病2周I (－）
女性，54岁,发作性左侧肢体、面部麻木无力，B超示：右颈动脉球后壁软 斑块。 患者发病2小时时DWI为阴性，发病1周复查右侧丘脑出现阳性病灶，发病 2周时右侧丘脑病灶消失，说明TIA患者DWI可出现阳性病灶，并且随访 DWI高信号可消失。II组
DWI
ADC
女性，54岁，发作性 左侧肢体、面部麻木 无力
rAIb=1000 1.51
DWI ADC
rAIADC 0.95
男性，50岁，右侧 肢体无力、言语困 难3天
rAIb=1000 2.25
rAIADC 0.63
卒中患者的rAIb＝1000明显比DWI上有阳性病灶的TIA患者要高，卒中患者的 rAIADC明显比DWI上有阳性病灶的TIA患者要低
王新德，“神经病学” 人民军医出版社, 北京 2001，p195
TIA 危险因素：
动脉硬化（颈动脉病变等）； 心脏病，如心房颤动、瓣膜病变等； 高血压 高脂血症、高糖血症、肥胖等代谢综合征 年龄>65岁 男性 吸烟等
TIA研究中影像学技术能够提供证据
DWI PWI+DWI DTI MRS+PWI
A
B
男性，70岁，突发左侧面 部麻木、言语不清3小时 A，半卵圆区波谱定位图 Cho/Cr 0.812
C D E
B，症状侧半卵圆区波谱 C、D和E为发病6小时的 MTT、CBV图及灌注曲线
rMTT=1.01
rCBV=0.83
rCBF=0.82
A
B
女性，51岁，突发左眼颞侧视 野缺损20分钟恢复 Cho/Cr 1.043