症状诊断

三、诊断要点
（一〕注意胸痛特点：部位、放射部位、疼痛性质、
影响因素
（二〕重视伴随症状： （三〕发病年龄与病史 （四〕体格检查：重点是胸、腹部
（五〕辅助检查： 1、实验室检查：血常规；有指征时查血脂、 SR、酶学 或血PH值。 2、器械检查： 1〕心、肺、胸膜及膈下病变作X线摄片、 ECG等； 2〕腹部病变可作B超； 3〕胸腔肿瘤、积液时可作穿刺；肿大的淋巴 结可作活检。 （六〕治疗性诊断：
发热的3个基本环节。


1.信息传递：发热激活物作用于产内源 性致热原（EP）细胞，产生、释放 EP； 2.体温调节中枢“调ຫໍສະໝຸດ Baidu点”上移； 3.效应器的作用：产热大于散热，体温 升高。
体温调节中枢“调定点”上移
交感神经 皮肤血管收缩 散热 运动神经 骨骼肌紧张、寒战 产热
体温升高
发热发病学基本环节示意图
应激
过热 发热
发热的病因及机理 一、病因 ㈠感染性发热 最常见

不论是急性、亚急性或慢性；全身性或 局部性感染均可出现发热；其病原体可为 细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、 支原体或原虫所致
㈡非感染性发热
1、无菌性坏死物质吸收：由于组织细胞坏死， 组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收所致的 无菌性炎症。亦称为吸收热如：术后、内出 血、烧伤、心梗、肺梗、脾梗、肢体坏死、 癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应。 2、抗原－抗体反应：风湿热、血清病、药物 热、结缔组织病。 3、内分泌与代谢障碍：甲状腺功能亢进、重 度失水。
胸

痛
定义：由胸内外器官病变所引起的胸部疼痛。胸
痛的程度因个体对痛觉的阈值不同而有所不同， 而与病情程度不完全一致
病因与疼痛特点 一、病因 1、炎症 2、内脏缺血 3、肿瘤 4、其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层

动脉瘤、 过度换气综合征、外伤等。
5、心脏官能症
二、疼痛的部位与特点
1、胸壁疾患与特点：胸壁的皮肤、神经、肌肉、骨
症 状 诊 断
赵良斌
常见症状


症状(symptom)：病人主观感觉到的异常 或不舒适感,如：疼痛，眩晕 体征(sign)：客观检查到的病态表现，如： 粘膜出血，肝脾肿大。广义的症状也包括 了一部分体征，（既有主观感觉，客观检 查也能发现）如：发热，黄疸，呼吸困难


疾病与症状的关系：疾病由症状构成，相同 的症状可出现在不同的疾病中。 主要症状往往能提供疾病诊断的重要线索。 症状诊断是从症状角度探讨疾病现象与本质 的一门学科，其内容包括症状的涵义、病因、 发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断意义 等，是临床诊断的基本功。
发 热 激 活 物
致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致炎物
单核细胞
直接 下丘脑 OVLT Na+/Ca2+ cAMP PGE
②
EP
“调定点”上移
①
皮肤血管收缩 散热
③
骨骼肌寒战 产热
体温升高

临床表现
一、发热的临床分度 低热：37.5～38℃ 中等度热：38.1～39℃ 高热：39.1～41℃ 超高热：41℃以上
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影响疼痛因素
包括诱因、加重与缓解因素。 心绞痛——劳累、体力活动，精神紧张诱发， 休息、含服硝酸甘油，可使绞痛缓解， （心肌梗死无效）； 食道疾病——进食时发作或加剧，服用制酸 剂和促动力药后减轻； 胸膜炎、心包炎——咳嗽、深呼吸加剧；
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胸痛的伴随症状:
1.咳嗽、咳痰和（或）发热：气管、支气管、肺部 疾病； 2.吞咽困难或咽下痛者——提示食管疾病，如食管 癌等；
骼等处的病变均可致胸痛。其特点是：①疼痛部 位多固定于病变处；②局部常有压痛；③胸廓活 动时加重：如深呼吸、咳嗽、举臂等。 2、呼吸系统疾病与特点：包括肺部疾病累及胸膜， 或胸膜病变时。胸痛特点：①局部无压痛；②咳 嗽及深呼吸时加重；③伴有咳嗽和原发疾病的症 状和体征。 3、心血管疾病与特点：尤以心肌缺血和梗死最常 见，特点是：
正常体温调节机理

正常人体温受体温调节中枢调控，并通过神 经，体液因素使产热和散热呈动态平衡，保 持体温在相对恒定的范围内。
（控制系统）
（受控系统）
（受控对象）
调定点
+

下丘脑 体温调 节中枢
产热装置 （骨骼肌、肝）
散热装置
汗腺、皮肤血管
深 部 体 温
体温
温度感受装置
体温调定点有其自身规定的温度值 （如正常为37℃），调定点的实质是 反映了温度敏感神经元对温度的感受 阈值。


3、间歇热(intermittent fever)：高热期 与无热期交替出现，波动幅度可达数度，间 期持续1-数日，反复发作，见于疟疾、急性 肾盂肾炎。 4、不规则热(irregular fever)：发热无一 定规律，见于结核、风湿热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。


5、波状热：体温逐渐升高达39 ℃以上，持 续数日以后又达到正常水平，数日后再度升 高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病 6、回归热：体温急剧上升至 39 ℃ 以上， 持续数天后骤然下降至正常水平，高热期与 无热期各持续若干天后规律性地交替一次。 可见于回归热、霍奇金病
3、热型：许多疾病有其特殊的热型
4、伴随症状：伴有某一系统的症状，多为该系统
的疾病，有定位诊断的意义。
5、传染病接触史：发病季节、地区
6、饮食习惯：
7、外伤、手术史：
8、职业：
注意伴随症状 1、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊 炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、急性 溶血或输血输液反应。 2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹 伤寒、钩端螺旋体病等。 3、单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。


二、发病机理
1，致热原学说：体温调定点上升
外源性致热原→中性粒细胞、嗜酸性 粒细胞和单核-巨噬细胞系统→产生并释放 内源性致热原(白细胞致热原)→体温调节 中枢→体温调定点上移→产热↑散热↓→ 发热 内源性致热源：又称白细胞致热原 2，体温调节中枢受损：颅脑外伤等 3， 产热过多或散热减少：癫痫持续状态； 广泛性皮肤病
3.呼吸困难——提示较大范围病变，如气胸、渗出 性胸膜炎、肺栓塞等；
4.苍白、大汗、休克——提示心肌梗塞、夹层动脉 瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；
5.咯血——肺结核、肺栓塞、支气管肺癌；
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4、皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣以及 慢性心功不全，多为低热。 5、体温调节中枢功能失常(中枢性发热)：致 热因素直接损害体温调节中枢，使体温调定 点上移后发出冲动，造成产热大于散热，体 温升高，称为中枢性发热。物理性：中暑； 化学性：安眠药物中毒；机械性：脑出血、 硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折。高热无汗 是这类发热的特点。 6、植物神经功能紊乱：自主神经功能紊乱使 产热>散热，多为低热。
㈢不明原因发热

其定义为发热持续三周以上，体温多次> 38.3℃，经过至少一周深入细致的检查仍 不能确诊的发热，即临床所称的发热原因待 查


常见的功能性低热：
a.原发性低热：自主神经功能紊乱所致的 体温调节功能障碍或体质异常。 b.感染后低热：系体温调节中枢对体温的 调节功能仍未恢复正常所致。 c.夏季低热：多见于幼儿。 d.生理性低热：如紧张、剧烈运动后出现。
①多位于胸骨后或心前区； ②可向左肩部及左
前臂放射；③疼痛常因情绪激动、体力活动而诱
发，并一般具有心血管疾病的体征。 4、食道、纵膈疾病：食道、纵膈的炎症、肿瘤等可 引起胸痛，其特点是：①疼痛位于胸骨后；②常 伴吞咽困难或吞咽时加重。
5、膈下病变：膈下脓肿、腹腔病变（肝炎、肝癌、
脾梗塞、胆石症、胆囊炎等〕。特点是：①部位 常在胸肋下；②常向肩部放射
体温> 37℃，热敏神经元兴奋， 散热，产热，体温至37℃ 体温< 37℃，冷敏神经元兴奋，
产热 ，散热 ，体温至37℃
体温调节中枢 产热中枢 散热中枢
垂体分泌
体神经
交感神经
代谢率增加
骨胳肌收缩
体表血管与竖毛肌 收缩，排汗停止 散热减少
产热增加 体温增高
生理性 体温 病理性
月经前期 剧烈运动
发

热

定义:机体在致热原的作用下,或各种原因引 起体温调节中枢“调定点”上移，体温升高 超出正常范围 正常体温及其生理变化 1 正常成人体温相对恒定，不同个体略 有差异，一般维持在36～37℃左右。口表： 36.3-37.2 ℃ ；腋表：低0.2-0.4 ℃ ；直 肠：高0.3-0.5 ℃ 2 体温可因机体内外因素的影响而稍 有波动：昼夜、年龄、性别、体力活动、精 神紧张等。
2〕长期发热：病程在2周以上，体温在39～40℃之 间。常见于：①急性化脓性感染；②血液病；③ 癌性发热；④结缔组织病：SLE、风湿热等。 3〕长期低热：病程在2周以上，体温在38℃以下。 见于：①慢性感染：腔道器官及五官的感染；② 肝脏疾病；③恶性肿瘤；④结缔组织疾病；⑤功 能性低热：需排出器质性病变方可诊断
发热的时相及热代谢特点
典型的发热过程分为3个阶段。
42 C 调 定 点 上 移 调 定 点 恢 复
37C
体温正常
体温上升期
高热 体温下降期 持续期
三、热型


1、稽留热(continued fever)：恒定的维 持在39-40 ℃以上的高水平，达数日或数 周。24小时T波动范围不超过1 ℃ 。常见 于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 2、驰张热(remittend fever)：常>39 ℃ ，波动幅度>2 ℃ ，但都在正常水平以 上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及 化脓性炎症。

检查要点
一、体格检查：对发热病人应进行系统而全面的体 检。 二、实验室与器械检查 1、血常规：重点是白细胞计数和分类。 2、尿常规：注意尿蛋白和白细胞、管型等。必要时 作清洁中段尿培养。 3、粪便常规：注意外观、细胞和虫卵。 4、病原体检查： 5、对原因不明的发热，特别是伴有胸部体征时，常 规作X线胸片检查。 6、其他：
疼

痛
定义 疼痛的类型 1、皮肤痛：定位明确，具“双重痛感”，性 质尖锐。 2、内脏痛：痛觉位于深部，慢而持久，定位 不明确，无“双重痛感”，多为钝痛，酸 痛，烧灼痛或绞痛 （1）体腔壁痛：体腔的壁层受刺激 （2）真性内脏痛：内脏本身受到刺激
3、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常 在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。 原因：内脏病变与相应区域体表的传入 神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系， 故内脏感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神 经元，引起相应体表区域的痛感 胆囊疾病——右上腹痛，右肩痛 心绞痛——心前区或胸骨后痛，左肩 及左臂内侧疼痛
诊断要点 一、问诊要点 摸清发热规律 1、发热的缓急
1〕急性起病：体温呈骤升型，可伴有寒战。见于① 急性传染病：流脑、疟疾等；②急性感染性疾病： 大叶肺炎、急性肾盂肾炎等。 2〕缓慢起病：体温呈缓升型。见于伤寒、结核等。 2、热程与热度 1〕急性发热：病程在2周以内，体温在39℃以上。 常见于急性感染



4、淋巴结肿大：传染性单核C增多症、白 血病、淋巴瘤、淋巴结结核、转移癌。 5、肝脾肿大：传染性单核C增多症、肝炎、 肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白血 病、淋巴瘤及黑热病。 6、出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感染 及某些急性传染病；也可见于某些血液病， 如急性白血病、再障。



7、关节肿痛：常见于败血症、猩红热、风 湿热、结缔组织病、痛风等。 8、皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水 痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药 物热等。 9、昏迷：先发热后昏迷常见于流脑、斑疹 伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发热：脑出 血、巴比妥类中毒。
二、发热的分期 1、体温上升期：(1)骤升型：体温在几小时内 达39-40 ℃或以上，常伴有寒战。小儿易伴 有惊厥。(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内 达高峰，多不伴寒战。 2、高热持续期：在高水平上产热＝散热数小 时：疟疾；数日：流感、大叶性肺炎；数周： 伤寒。 3、体温下降期：产热﹤散热 分为骤降型， 缓降型
胸痛性质
带状疱疹——呈刀割样或灼痛； 食管炎——烧灼痛、烧心感； 肋间神经痛——阵发性灼痛或刺痛； 心绞痛——呈绞窄性并有窒息感； 心肌梗塞——疼痛剧烈并有恐惧、濒死感； 胸膜炎——呈隐痛、钝痛、刺痛； 胸夹层动脉瘤、气胸——突然发生胸背部难忍撕 裂样剧痛； 肺栓塞——突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难 与发绀；