《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译

《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译
徐曼曼，耿楠，陈煜
首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科，疑难肝病与人工肝中心，肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室，北京 100069
通信作者：陈煜，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）
摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化急性失代偿的一种严重形式，以多器官功能衰竭、系统性炎症反应、短期高病死率为特征。

2023年欧洲肝病学会“慢加急性肝衰竭临床实践指南”为临床医生提供建议，旨在帮助临床医生诊断ACLF，作出分诊决定（是否需要转入ICU治疗），识别和管理急性诱发因素，识别需要支持或替代治疗的器官，定义ICU 治疗无效的潜在标准，并确定肝移植的潜在适应证。

本文对该指南中上述主要内容进行摘译。

关键词：慢加急性肝功能衰竭；诊疗准则；欧洲
An excerpt of EASL clinical practice guidelines on acute－on－chronic liver failure （2023）
XU Manman， GENG Nan， CHEN Yu.（Fourth Department of Liver Disease Center， Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University；Difficult & Complicated Liver Diseases and Artificial Liver Center；Beijing Municipal Key Laboratory of Liver Failure and Artificial Liver Treatment Research， Beijing 100069， China）
Corresponding author： CHEN Yu，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）
Abstract: Acute－on－chronic liver failure （ACLF）is a serious form of acute decompensation of liver cirrhosis，which is characterized by multiple organ failure， systemic inflammatory response， and a high short－term mortality rate. In 2023， the European Association for the Study of the Liver gave recommendations to clinicians， aiming to help them with the diagnosis of ACLF， the decision of triage （whether it is necessary to transfer a patient to the ICU for treatment）， the identification and management of acute predisposing factors，the identification of organs that need support or replacement therapy，the definition of potential criteria for ineffective ICU treatment，and the determination of potential indications for liver transplantation. This article gives an excerpt of the above main contents in the guidelines.
Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Practice Guideline； Europe
肝硬化急性失代偿是指肝硬化患者出现腹水、肝性脑病、上消化道出血或以上并发症的组合。

慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化急性失代偿的一种严重形式，其短期病死率较高，伴有器官衰竭（6个器官系统中的1个或多个，即肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸），以及可能由急性诱因（即肝内或肝外诱因，或两者兼有）引起的系统性炎症。

欧洲肝病学会－慢性肝衰竭联盟（European Association for the Study of the Liver－
Chronic Liver Failure，EASL－CLIF）于2013年发表了
关于ACLF定义的“CANONIC”研究，建立了EASL－CLIF C ACLF诊断标准。

中国重症乙型肝炎研究小组（COSSH）于2018年提出了HBV感染引起的慢性肝病基础上发生ACLF的定义，该定义与EASL－CLIF C的定义类似。

亚太肝病学会（APASL）于2009年提出的ACLF定义限于非肝硬化慢性肝病或代偿期肝硬化患者由肝内诱发因素引起的肝衰竭。

北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）于2014年提出的ACLF定义只包括接受器官支持的病情危重的患者（包括休克、Ⅲ
·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.008
或Ⅳ期肝性脑病、肾脏替代治疗或机械通气），没有考虑肝功能异常或凝血功能异常的严重程度。

在本临床实践指南［1］中，若无特殊说明，ACLF特指EASL－
CLIF C定义的ACLF。

大量研究表明，ACLF患者可以从肝移植中获益。

因此，应给予患者适当的诱发因素治疗、综合内科治疗、重症监护室（ICU）器官支持治疗以帮助患者平稳过渡到肝移植。

本临床实践指南［1］的目的是为临床医生提供建议，帮助临床医生诊断ACLF，作出分诊决定（是否需要转入ICU治疗），识别和管理急性诱发因素，识别需要支持或替代治疗的器官，定义ICU治疗无效的潜在标准，并确定肝移植的潜在适应证。

证据等级（Level of Evidence，LoE）根据牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence－based Medicine，OCEBM）分级方法。

1级：基于随机对照试验的系统评价（具有同质性）；2级：随机对照试验或效果显著的观察性研究，基于低质量研究（非随机、回顾性）的系统评价；3级：非随机对照性队列研究/随访研究/随机试验的对照组（系统评价一般优于单个研究）；4级：病例系列报道、病例对照研究或历史对照研究（系统评价一般优于单个研究）；5级：专家意见（基于机制的推理）。

根据OCEBM分级方法，将推荐意见强度划分为两类：强推荐和弱推荐。

如果没有明确的证据，采用德尔菲法（Delphi）制定专家共识。

共识强度分为：强共识（>95%的一致性）、共识（75%～95%的一致性）、多数同意（50%～75%的一致性）、无共识（<50%的一致性）。

1　定义ACLF
1.1　ACLF的定义中是否应纳入既往发生肝硬化失代偿的患者？
推荐意见：
（1）既往有失代偿和无失代偿的患者均应纳入ACLF的定义（LoE 2，强推荐，强共识）。

1.2　CLIF－C器官衰竭（CLIF－C OF）评分系统是否比其他评分系统更能识别严重的器官衰竭？
推荐意见：
（1）EASL－CLIF－C标准中定义的器官衰竭应该用于ACLF的诊断（LoE 2，强推荐，共识）。

（2）EASL－CLIF－C标准中6个器官系统的1个或多个功能衰竭应该用于评估ACLF的严重程度和28天病死率（LoE 2，强推荐，强共识）。

（3）需要对ACLF患者28天病死率的风险进行连续评估，并评价患者对治疗的反应情况（LoE 2，强推荐，共识）。

声明：
（1）CLIF－C OF评分系统定义的肝脏、肾、脑、凝血、循环和/或呼吸功能衰竭会导致肝硬化急性失代偿患者有较高的28天病死率（LoE 2，强共识）。

（2）CLIF－C OF评估的器官衰竭个数与28天病死率增加相关（LoE 2，强共识）。

（3）作为CLIF－C ACLF评分和ACLF分级的一部分，CLIF－C OF评分已被验证可对ACLF患者28天病死率风险进行连续评估（LoE 2，强共识）。

（4）CLIF－C OF评分已在许多国家得到验证（LoE 2，强共识）。

（5）NACSELD标准定义的ACLF低估了肝硬化急性失代偿患者的死亡风险。

因此，NACSELD评分低估了肝硬化急性失代偿患者28天和90天病死率（LoE 2，强共识）。

（6）APASL ACLF研究联盟（AARC）评分适用于APASL标准诊断的ACLF患者。

由于APASL标准低估了使用EASL－CLIF－C标准诊断的ACLF患者的死亡风险，因此AARC评分也低估了ACLF患者的28天和90天病死率（LoE 2，共识）。

1.3　如何鉴别诱发因素？
推荐意见：
（1）所有入院的ACLF患者，或在住院期间进展为ACLF的患者，都应该系统评估是否存在常见的诱发因素，包括细菌感染、酒精性肝炎、胃肠道出血伴血液动力学不稳定、HBV感染急性发作、戊型肝炎病毒感染，近期使用可导致急性脑损伤的药物，以及近期使用会导致急性肾损伤的肾毒性药物（LoE 2，强推荐，强共识）。

（2）系统评估后未发现存在常见诱发因素的患者，应逐一检查是否存在以下（表1）不常见的诱发因素（LoE 5，强推荐，强共识）。

声明：
（1）ACLF的诱发因素是一种可导致器官功能障碍的急性肝内或肝外损伤（LoE 2，强共识）。

（2）同时存在多个诱发因素是ACLF患者短期不良预后的影响因素（LoE 2，强共识）。

表1　ACLF的潜在诱发因素
Table 1　Potential precipitants of ACLF at presentation and diagnosis
诱发因素
常见诱发因素
经证实的细菌感染
自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性脓胸
自发性/继发性菌血症
尿路感染
肺炎
支气管炎
皮肤及软组织感染
胆管炎
继发性腹膜炎
艰难梭菌感染
真菌感染
侵袭性念珠菌病
侵袭性曲霉菌病
酒精相关性肝炎
胃肠道出血伴有休克
药物引起的脑损伤
药物引起的急性肾损伤
罕见诱发因素
肝外诱发因素
病毒感染
EB病毒（EBV）
巨细胞病毒（CMV）
单纯疱疹病毒
（HSV－1、2、6）
水痘－带状疱疹病毒
（VZV）
人类免疫缺陷病毒（HIV）
细小病毒B19
严重急性呼吸综合征冠状
病毒2型（SARS－CoV－2）
诊断
腹水中的中性粒细胞计数≥250/mm3
胸腔积液，胸部影像学上没有肺炎的表现，胸腔液培养阴性、胸腔液中性粒细胞计数> 500/mm3，或胸腔液培养阳性、胸腔液中性粒细胞计数≥250/mm3
自发性菌血症：血培养阳性、无菌血症病因；
继发性菌血症：（1）导管相关感染；（2）侵入性手术后24 h内出现菌血症
尿沉渣异常（白细胞数>10个/视野）且尿细菌培养阳性，或尿细菌培养阴性但每个视野中白细胞不可计数
胸部影像学有浸润影、有感染的临床特征
有感染的临床特征、胸部影像学无浸润影、痰培养阳性
有皮肤红肿热痛表现的感染临床特征
胆汁淤积、右上腹疼痛和/或黄疸、胆管梗阻的影像证据
腹水中性粒细胞计数≥250/mm3（常见≥10 000/mm3），伴有至少以下两种情况：葡萄糖< 50 mg/dL、白蛋白定量>10 g/L、乳酸脱氢酶>正常血清浓度（Runyon标准）。

在肠道穿孔
存在的情况下，腹水中淀粉酶和胆红素水平升高，并且革兰氏染色显示多微生物感染。

存在腹部感染源的证据（腹部CT或手术）
3次或3次以上未成形粪便，粪便中存在产毒艰难梭菌
一次或多次从血液培养物中分离念珠菌或从正常无菌体液（如腹水、胸腔液）中分离出念珠菌
存在肺部感染的影像学证据下，通过直接涂片和/或培养呼吸道标本检测出曲霉菌
饮酒患者若无法进行肝活检，存在至少以下标准中的3个：（1）血清胆红素>3 mg/dL（> 50 μmol/L）；（2）AST>50 IU/mL；（3）AST/ALT比值>1.5；（4）AST和ALT<400 IU/mL。

肝活检表现为大泡性脂肪变，伴有以下情况中的至少1种：中性粒细胞浸润、肝细胞损
伤（气球状）和Mallory－Denk小体形成
呕血、黑便、低血红蛋白、血红蛋白水平突然下降（≥2 g/dL）或这些症状的组合，同时伴有低血容量性休克
最近有镇静剂（主要是苯二氮卓类药物或阿片类物质）服用史
肾毒性药物的用药史：非甾体抗炎药、肾素－血管紧张素－醛固酮拮抗剂、α1肾上腺素受体拮抗剂、静脉注射造影剂或肾毒性抗生素（即万古霉素、氨基糖苷类）
AST和ALT>3×ULN、病毒衣壳抗原（VCA）IgM抗体、早期抗原（EA－D）抗体、EB核抗原（EBNA）抗体、EBV定量PCR检测阳性
AST和ALT>3×ULN、CMV IgG抗体、CMV定量PCR检测阳性
AST和ALT>1 000 IU/mL，HSV－1/HSV－2 IgM抗体，HSV定性PCR检测阳性AST和ALT>1 000 IU/mL，VZV IgM抗体，定性PCR检测阳性
AST和/或ALT轻度升高，HIV－1/HSV－2抗体，定量PCR检测阳性
AST和ALT>3～5×ULN，细小病毒B19 IgM，定性PCR检测阳性
呼吸道样本中AST和/或ALT轻度升高、PCR阳性或快速抗原检测阳性
2　预测ACLF发生和死亡
2.1　CLIF－C急性失代偿（CLIF－C AD）评分在预测无ACLF患者发生肝脏相关并发症、ACLF和90天无肝移植病死率方面是否比其他预后评分更准确？
推荐意见：
（1）在没有ACLF的患者中，应使用CLIF－C AD评分来评估患者90天、180天和365天的病死率（LoE 2，强推荐，强共识）。

（2）CLIF－C AD评分、终末期肝病模型（MELD）评分或MELD－Na评分可用于评估ACLF发生的风险（LoE 2，强推荐，共识）。

声明：
（1）在肝硬化急性失代偿且未发展为ACLF的患者中，CLIF－C AD评分比MELD评分、MELD－Na评分和Child－Pugh评分更能准确地预测患者90天、180天和365天病死率（LoE 2，共识）。

（2）在肝硬化急性失代偿且未发展为ACLF的患者中，CLIF－C AD评分、MELD评分和MELD－Na评分预测ACLF发生的效能相似，并且都强于Child－Pugh评分（LoE 2，共识）。

2.2　对于ACLF患者，CLIF－C ACLF评分是否比其他预后模型更准确？
推荐意见：
（1）在ACLF患者中，应使用CLIF－C ACLF评分来评估患者的预后（LoE 2，强推荐，强共识）。

声明：
（1）在预测ACLF患者28天和90天病死率方面，CLIF－C ACLF评分优于MELD评分、MELD－Na评分和Child－Pugh评分（LoE 2，强共识）。

续表
诱发因素
甲型流感、乙型流感、
呼吸道合胞病毒
寄生虫感染
内脏利什曼病
外科或放射科操作
肝内诱发因素
病毒感染
HBV感染或再激活
慢性乙型肝炎患者重叠
丁型肝炎
重叠甲型肝炎
重叠戊型肝炎
重叠丙型肝炎
药物性肝损伤
肝豆状核变性
自身免疫性肝炎（AIH）发作
缺血性肝炎
诊断
AST和/或ALT轻度升高，呼吸道样本中PCR检测阳性
AST、ALT、ALP和GGT升高，相关组织中利什曼原虫、寄生虫或DNA检测阳性（骨髓抽吸>淋巴结>肝活检；染色、PCR或培养），血清学检测阳性（IgG和IgM抗体）
近期（7天内）有手术或侵入性放射科操作
AST和ALT升高，HBV DNA、HBsAg升高，抗－HBc－IgM阳性
AST和ALT>400 IU/mL，HDV IgM和IgG阳性，PCR（HDV RNA）阳性
AST或ALT>400 IU/mL，血清胆红素>3 mg/dL（>50 μmol/L），抗HAV IgM阳性
AST和ALT>400 IU/mL，血清胆红素>3 mg/dL，抗HEV IgM（和IgG）和定量PCR（HEV RNA）阳性
AST或ALT>400 IU/mL，血清胆红素>3 mg/dL（>50 μmol/L），HCV RNA阳性
服用肝毒性药物病史；ALT≥5×ULN，ALT≥3×ULN、ALP≥2×ULN以及胆红素>2×ULN。

肝损伤模式根据R（ALT×ULN/ALP×ULN）进行分类，肝细胞损伤型：R≥5，胆汁淤积型：R≤2或混合型：2<R<5
高血清胆红素水平（≥10 mg/dL，主要是间接胆红素升高），Coombs阴性溶血性贫血，肝酶轻至中度升高（<500 IU/mL），AST/ALT>2.2，低ALP，ALP/总胆红素<4，严重凝血障碍，轻－中度脑病和铜代谢异常，表现为血清铜蓝蛋白水平降低（<20 mg/dL）和24 h尿铜升高（>100 μg，通常>500 μg）
AST、ALT、IgG水平升高，高丙种球蛋白血症；1型AIH中ANA（≥1/80）、抗SMA、抗SLA/ LP阳性；2型AIH中抗LKM 1和3、抗LC－1阳性。

肝活检对于诊断和评估无高丙种球蛋白血症和IgG正常的患者是必要的，其组织学特征可能不同于“典型AIH病例的特征”。

在急性AIH早期血清学指标可能为阴性。

简化AIH评分对于伴肝功能衰竭的AIH患者是不可靠的
AST和ALT升高（通常>1 000 IU/mL）、血清胆红素通常<3 mg/dL、凝血障碍（INR显著增加，进展迅速）。

腹部超声检查确认血流通畅。

超声心动图评估左/右心室功能
3　管理
3.1　ICU治疗：拟议的标准是否有助于选择进入ICU 治疗的患者？
推荐意见：
（1）需要密切监测病情或器官支持的ACLF患者需要ICU收治（LoE 3，强推荐，强共识）。

（2）建议根据具体病情考虑将伴有严重并发症的ACLF患者收治ICU（LoE 5，弱推荐，共识）。

（3）应在3～7天的器官支持后评估ACLF患者的预后（LoE 4，强推荐，强共识）。

（4）器官支持3～7天后存在≥4个器官衰竭或CLIF－C ACLF评分>70分的患者，若无法进行挽救性肝移植治疗，建议停止器官支持，转为姑息治疗（LoE 4，强推荐，强共识）。

声明：
（1）ACLF患者收治ICU的标准与非肝硬化的重症患者相似，因为当基线临床特征相似时，ACLF患者与非肝硬化重症患者预后相似（LoE 4，共识）。

3.2　急性肝内诱发因素　
3.2.1　治疗HBV再激活是否能改善ACLF的临床结局？
推荐意见：
（1）HBV相关ACLF患者应立即开始使用核苷（酸）类似物（NAs）治疗（LoE 2，强推荐，强共识）。

（2）应对病情危重（MELD评分>30，ACLF－2级或3级）的HBV－ACLF患者早期评估肝移植，尤其是尽管早期启动抗病毒治疗，但病毒学应答不佳（HBV DNA下降<2 log10IU/mL）和没有临床症状改善的患者。

声明：
（1）在HBV相关ACLF患者中，使用NAs可降低病死率（LoE2，强共识）。

3.2.2　病因为AIH的ACLF患者是否应该接受激素治疗？
推荐意见：
（1）在病因为AIH的ACLF患者中，应根据具体情况评估激素治疗的获益风险比，但在感染尚未控制的情况下避免激素治疗（LoE 5，强推荐，共识）。

（2）如果AIH－ACLF患者使用激素治疗，应密切
监测感染及激素治疗的疗效（LoE 2，强推荐，强共识）。

声明：
（1）激素治疗改善AIH－ACLF患者预后的证据有限（LoE 5，强共识）。

3.2.3　病因为酒精性肝病的ACLF－2级或3级患者是否应该激素治疗？
推荐意见：
（1）不建议激素治疗病因为酒精性肝病的ACLF－3级患者，也不建议激素用于感染尚未控制的ACLF患者（LoE 3，强推荐，共识）。

（2）如果病因为重症酒精性肝炎的ACLF患者使用激素治疗，应密切监测患者的感染情况（LoE 2，强推荐，强共识）。

声明：
（1）随着ACLF严重程度的增加，激素治疗的应答能力下降，同时感染风险增加（LoE 2，强共识）。

3.3　急性肝外诱发因素　
3.3.1　静脉曲张出血：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是否能改善伴有静脉曲张出血的ACLF患者的预后？
推荐意见：
（1）对于没有TIPS禁忌证的伴有静脉曲张破裂出血的ACLF患者，应给予预防性和抢救性TIPS治疗（LoE 3，强推荐，强共识）。

声明：
（1）静脉曲张破裂出血的ACLF患者再出血率高（LoE 3，强共识）。

（2）在ACLF患者中，肝性脑病不是TIPS治疗的绝对禁忌证（LoE 4，共识）。

3.3.2　细菌和真菌感染
3.3.2.1　根据感染的严重程度和当地流行病学情况经验性抗生素治疗对ACLF患者的预后有影响吗？
推荐意见：
（1）对于疑似感染的ACLF患者，应根据当地细菌感染的流行病学情况和抗生素耐药风险个体化调整抗生素治疗（LoE 2，强推荐，强共识）。

（2）在感染性休克或病情恶化的ACLF患者中，应使用涵盖所有病原体的广谱抗生素经验性抗菌治疗（LoE 4，强推荐，强共识）。

3.3.2.2　早期经验性使用抗生素对伴有感染的ACLF患者的预后有影响吗？
推荐意见：
（1）当ACLF患者疑似细菌感染，建议尽快根据当地流行病学情况给予广谱抗生素经验性抗菌治疗（LoE 3，强推荐，共识）。

（2）对于疑似感染的ACLF患者，建议进行快速全面的感染相关检查（LoE 5，强推荐，强共识）。

3.3.2.3　ACLF患者是否应早期抗生素降阶梯治疗？推荐意见：
（1）建议接受广谱抗生素治疗的ACLF患者早期（24～72 h内）基于快速微生物检测和多重耐药菌定植数据对抗生素进行优化和降级（LoE 5，弱推荐，共识）。

3.3.2.4　经验性抗真菌治疗是否影响ACLF的预后？推荐意见：
（1）经验性抗真菌治疗可用于发生医院感染性休克的ACLF患者，这些患者具有真菌感染的额外危险因素（LoE 5，弱推荐，强共识）。

3.4　非生物型或生物型体外肝脏支持系统会影响ACLF的预后吗？
推荐意见：
（1）除临床试验研究，不建议在ACLF中常规使用非生物型或生物型体外肝脏支持系统或血浆置换（LoE 2，强推荐，强共识）。

声明：
（1）尽管白蛋白透析可以改善肝性脑病，但没有证据表明其可以提高ACLF患者的生存率（LoE 2，共识）。

3.5　免疫调节剂：无论白细胞计数如何，粒细胞集落刺激因子（G－CSF）是否能改善ACLF患者的预后？
推荐意见：：
（1）不建议ACLF患者常规给予G－CSF治疗（LoE 3，强推荐，强共识）。

3.6　营养支持，肌少症和衰弱：营养支持和康复是否能改善ACLF患者的预后？
3.6.1　营养评估
推荐意见：
（1）使用经验证的工具评估所有ACLF患者的衰弱程度（LoE 4，弱推荐，强共识）。

（2）使用经验证的工具（如英国皇家自由医院营养优先工具）对所有ACLF患者进行营养不良筛查（LoE 3，强推荐，强共识）。

（3）存在营养不良风险的患者营养评估的详细内容应包括：
①由营养师或医学营养专家在床边进行能量需求评估（LoE 3，强推荐，强共识）；
②使用第三腰椎的骨骼肌指数或腰大肌指数评估肌少症（LoE 3，强推荐，强共识）；
③非卧床患者使用肝衰弱指数（由握力、5次起坐试验、平衡试验组成）评估衰弱（LoE 4，弱推荐，强共识）。

3.6.2　营养干预
推荐意见：
（1）能量摄入目标为30～35 kcal·kg－1·d－1（或静息能量消耗的1～1.4倍）；蛋白质的摄入目标是1.2～1.5 g·kg－1·d－1（LoE 4，强推荐，强共识）。

（2）避免限制蛋白质的摄入，这对肝硬化患者不利（LoE 2，强推荐，强共识）。

（3）尽可能首选口服营养摄入；若无法口服，最好使用经鼻空肠管进行肠内营养。

若肠内营养不耐受，可使用肠外营养（LoE 4，强推荐，共识）。

（4）如果需要，应补充微量营养素，包括维生素A、叶酸、硫胺素、吡哆醇、维生素B12、维生素D、维生素E、铁、硒、锌、钙、镁、磷（LoE 4，强推荐，共识）。

（5）在禁食>12 h（包括夜间禁食）的患者中，建议静脉输注2～3 g·kg－1·d－1的葡萄糖（LoE 4，弱推荐，共识）。

3.6.3　需要注意的特殊情况
推荐意见：
（1）应尽早监测、预防和治疗再喂养综合征（LoE 4，强推荐，强共识）。

（2）静脉曲张破裂出血/上消化道出血停止的患者，应尽快开始口服营养。

肠内营养是安全的（LoE 1，强推荐，强共识）。

3.7　非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的使用
3.7.1　ACLF患者是否应继续使用NSBB？
推荐意见：
（1）在ACLF患者中，建议在密切监测平均动脉压和肾功能的基础上，根据具体情况决定是否继续使用NSBB，并根据个体逐渐调整用药剂量（LoE 5，弱推荐，共识）。

3.7.2　是否应在ACLF恢复后启动NSBB？
推荐意见：
（1）ACLF恢复期的患者，应密切监测血压，谨慎启
动NSBB。

对于启动NSBB治疗的患者，应以平均动脉压为指导调整用药剂量。

若平均动脉压低于65 mmHg，
NSBB缺乏有益治疗效果（LoE 5，强推荐，共识）。

声明：
（1）尚无研究报道ACLF恢复期的患者中启动NSBB治疗的安全性和有效性。

因此，NSBB对患者预后的影响尚不清楚（NA，强共识）。

4　肝移植
4.1　肝移植能提高中晚期ACLF（ACLF－2级/ ACLF－3级）患者的生存率吗？
推荐意见：
（1）应为所有中晚期ACLF（ACLF－2级或3级）患者早期评估肝移植（LoE 2，强推荐，强共识）。

声明：
（1）中晚期ACLF患者进行肝移植有生存获益，但患者接受肝移植适应证的界限尚不清楚（LoE 2，强共识）。

（2）晚期ACLF患者行肝移植与医疗资源利用率的大幅度增加有关（LoE 3，强共识）。

4.2　中晚期ACLF（ACLF－2级/ACLF－3级）患者是否应在肝移植等待名单上获得优先权？
推荐意见：
（1）ACLF－3级患者应优先列入基于MELD（－Na）分配的肝移植等待名单，以降低病死率（LoE 2，强推荐，共识）。

（2）建议对等待名单上的ACLF－3级患者进行优先排序的试点计划（LoE 5，强推荐，共识）。

声明：
（1）目前的肝移植肝源分配系统低估了中晚期等待名单上ACLF患者的病死率（ACLF－2级或3级）（LoE 2，强共识）。

（2）中晚期ACLF（ACLF－2级或3级）患者延迟肝移植会增加等待者名单和移植后病死率的风险（LoE 3，强共识）。

4.3　中晚期ACLF（ACLF－2级/ACLF－3级）患者是否应建立肝移植无效的标准？
推荐意见：
（1）ACLF－3级患者肝移植的无效标准应根据移植后病死率的独立危险因素决定（LoE 5，强推荐，强共识）。

声明：
（1）确定ACLF－3级患者无效移植的标准是亟需解决的临床问题（NA，强共识）。

4.4　ACLF患者的肝移植是否应扩展供肝标准？推荐意见：
（1）对于列入名单的ACLF－3级患者，应考虑扩展供肝标准，以降低等待者名单上的病死率（LoE 4，强推荐，共识）。

4.5　ACLF－3级患者的肝移植是否应考虑活体供肝？
推荐意见：
（1）应考虑在经验丰富的肝移植中心对ACLF－3级患者进行活体供肝肝移植（LoE 2，强推荐，共识）。

5　总结
ACLF是一种以短期病死率高为特点的复杂临床综合征。

ACLF管理的原则是鉴别和治疗急性诱发因素并提供器官支持。

目前，有3个问题亟待解决：（1）研究ACLF患者系统性炎症反应的机制，探讨新的治疗靶点；（2）保证随机对照试验的“均衡”性；（3）制定ACLF－3级患者无效肝移植的标准，合理分配医疗资源。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：徐曼曼、耿楠负责翻译，陈煜负责审校。

徐曼曼、耿楠对本文贡献等同，同为第一作者。

参考文献：
[1]European Association for the Study of the Liver. EASL clini⁃
cal practice guidelines on acute－on－chronic liver failure
[J]. J Hepatol, 2023, 79(2): 461－491. DOI: 10.1016/j.
jhep.2023.04.021.
收稿日期：2023－07－16；录用日期：2023－08－11
本文编辑：刘晓红
引证本文：XU MM, GENG N, CHEN Y. An excerpt of EASL clinical practice guidelines on acute－on－chronic liver failure (2023)[J]. J Clin Hepatol, 2023, 39(10): 2321-2327.
徐曼曼, 耿楠, 陈煜. 《2023年欧洲肝病学会临床实践指南:慢加急性肝衰竭》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(10): 2321-2327.。