如何培养正确的骨科康复病房临床诊疗思维能力
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究竟什么是临床思维能力？ 医生在诊治疾病过 程中，利用所获得有关疾病的全部资料，结合自己 的专业知识和临床经验，分析、综合、判断，做出诊
杨俊兴，男，硕士，副教授，硕士生导师
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
知识不够，无论在门诊还是病房都会涉及西医学的 内容，尤其是西医学知识，故在教授中医儿科学的 同时要适当介绍西医学的知识，我们就根据所收病 人情况随时讲授。 例如：“发热待查”的病人，诊断考 虑是传染性单核细胞增多症或川崎病，我们就会给 学生设立小讲课，讲授有关西医学的知识，并结合 中医的辨证论治分析，使学生全面了解该种疾病的 诊断、治疗及与相关疾病的鉴别。 6 充分调动学生主观能动性， 提高学生临床实践 的积极性
一步考虑腰椎失稳程度，也仍需鉴别其他疾病。 如
果没有收集到最主要也是最基本的疾病信息，初步
做出判断，也就无法进一步的临床思维，如突出后
腰椎是否存在失稳，患其他疾病可能性等。
2 要理解临床思维的层次
疾病的产生及发展是一个不断变化的过程，要
详细观察病情及时发现情况， 不断完善临床资料，
进行综合分析，修正诊断及治疗措施，才能真正解
（4）辅助检查的认识。 辅助检查意义大小不同， 有些只有参考意义，有些有肯定意义，如不加以分 析就可能导致误诊，不能单纯靠报告单诊断，也不 能只看 X 线表现，必须结合临床分析。
（5）各科之间的联系知识。 骨科康复医生应具 备的联系知识主要是内科病的知识，但其他科的知 识也应该具备，如强直性脊柱炎的患者要联系到风 湿专科知识， 截瘫患者除了应熟悉脊柱专科知识 外，还要联系到神经内科的知识。
总之，毕业实习是医学生学习生涯很重要的阶 段， 尤其中医药院校的毕业生面临很大的就业压 力，因而毕业实习阶段是将几年学习的理论知识提 升的重要时期，带教老师也是引领学生进入职业生 涯的重要角色；教学相长，在带教过程中带教老师 也要继续学习，不断更新知识，使教与学达到完美 的结合。
（收 稿 日 期 ：2008-09-01） （编辑：杨文君）
（ 收 稿 日 期 ：2008-06-30） （编辑：张玮玮）
发生发展规律才能辨病，才能治疗。 如不了解腰椎 间盘突出症就不可能与其他腰腿痛的疾病鉴别，也 不知道该如何去治。 每个医学生都要熟读理论基础 专业知识。
（2）临床经验的积累。 接触患者，增强视网膜效 应，何病有何症，何病有何变，在临床中细细去体 会，增强感官上的认识，切忌纸上谈兵。 比如，治疗 中的患者，发现关节疼痛、畸形及弹性固定，如果不 认识，就不知道是关节脱位，就会贻误病情。 其临床 经验也代表业务水平。
学生是学习的主体，所以要充分调动学生的积 极性。 有的学生认为自己以后不搞儿科，不重视儿 科实习；也有的学生，好高骛远、急于求成，认为掌 握了课本知识，就会看病。 因此，强调作为临床医生 应具备的知识结构的构建尤为重要，正因为将来不 准备从事儿科， 所以儿科的毕业实习就更为重要。
wenku.baidu.com
调动学生的主观能动性才是提高带教质量的关键。 在临床实习之前， 应对学生进行全面的思想教育， 强调实习的重要性，让学生充分认识到只有通过实 践环节，才能使理论知识进一步升华。 告诉学生临 床的关键是疗效，而疗效只有在临床实践中才能学 会如何取得， 中医学之所以历经几千年而不衰，靠 的就是疗效。
例如：学生见习到“腰腿痛半年”的患者，通过
问诊，可了解患者患病的部位和性质是腰痛伴右下 肢放射痛，时间较长，不是急性发作等；通过体查发 现有右下肢肌肉轻度萎缩，直腿抬高 40 度，小腿外
侧皮肤感觉减退，伸拇肌力减弱等。 此时可初步判
断患者所患为腰 4/5 椎间盘突出症。 再通过腰椎 CT
或 MRI 检查，可进一步证实自己的判断。 但仍应进
· 84 ·
中医教育 ECM
2009 年 01 月，28（1）
断， 制定治疗方案的思维过程就是临床思维能力。 有 3 个方面的内涵。 1 建立正确的临床思维
没有正确的分析判断就不可能做出正确的诊
断治疗，所以建立正确的临床思维是正确诊治疾病 的关键。 它由 3 个基本方法组成：问诊、体查、辅助 检查。 这是“入门砖”，每个患者的信息，都是用这些 基本方法收集的。
广州中医药大学第一临床医学院广州医学生到了开始见习或实习时会谈到临床思维的问题这儿乎是每个学生感兴趣的问题多学生这个时候还是个门外汉不知道从何手找不到门路更谈不上临床思路训练实际上这就是理论学习和临床实践如何结合的问题了很多课本上的理论知识到了临床应用的时候却发现很多与书本上所讲的不一样因此有时会抱怨学得越来越多实践起来却越来越难或者学得越多不懂的越多面对学牛的抱怨老师很努力带教方面也很认真但如果没有好的带教思路也会出现学习的局限性有些老师很注重学生的动手能力让学进行临床操作能力训练然而学生学会了临床操作却不懂得如何去应用例如向学半讲述如何用交锁髓内针内固定治疗股折学生们也掌握了这种治疗方法但在复杂的临床问题中却无断何种情况是合适的由于儿童的骨師还没有闭介骨干骨折的治疗时要避免破坏它但还是有些学生被提问到分析儿童股骨干骨折的治疗问题时捉出行交锁髓内针固定这就是老师只注重操作能力训练而不注重思维能力训练的弊端而h有些老师也不知如何去培养学生的临床诊疗思维能力就更谈不上思维能力训练了究竟什么是临床思维能力医生在诊治疾病程中利用所获得有关疾病的全部资料结合口己的专业知识和临床经验分析综合判断做出诊断制定治疗方案的思维过程就是临床思维能力
决患者的问题。 临床思维贯穿于疾病诊治的全过
程，并逐层深入，不同的医学生，层次要求不同，不
同级别的医师分析的层面也不一样。 其模式，如图 1。
明确诊断
问查为主 →
｛ ｛ ｛ 辅助检查 →
明确诊断
观察 →
明确诊断
继续观察
图 1 临床治疗模式图 这是一个重复的，但不断加深的螺旋性前进的 过程。 例如在上例中，通过问查，在没有辅助检查情 况下，①考虑为腰腿痛，结合 X 线检查，②初步考虑 为腰 4/5 椎间盘突出症， ③再进一步行 MRI 检查， 一方面了解突出的严重程度，一方面肯定问查的结 果，④还必须思考与本病不相符的症状，继续进行 观察。 3 保证正确的临床思维的条件 正确临床思维的保障来自于知识水平，思维方法 和认真负责的精神。 知识水平包括基本知识的掌 握，临床经验的积累，问查技能的提高，辅助检查知 识的认识和各科之间的联系知识。 （1）专业基础知识和理论的掌握。 掌握疾病的
2009 年 01 月，28（1）
中医教育 ECM
· 83 ·
如何培养正确的骨科康复病房临床诊疗思维能力
杨俊兴 广州中医药大学第一临床医学院 （广州 510405）
关键词：临床思维；能力；骨科康复 中图分类号：G642.44
医学生到了开始见习或实习时，会谈到临床思 维的问题。 这几乎是每个学生感兴趣的问题，但很 多学生这个时候还是个 “门外汉”， 不知道从何入 手，找不到门路，更谈不上临床思路训练，实际上这 就是理论学习和临床实践如何结合的问题。 学生学 了很多课本上的理论知识， 到了临床应用的时候， 却发现很多与书本上所讲的不一样。 因此有时会抱 怨学得越来越多，实践起来却越来越难；或者学得 越多，不懂的越多。
（6）认真负责精神。 认真负责精神是医务人员 职业道德的体现，也是专业思想的体现，是做一个 好医生必备的品德，是医务人员再学习的动力。
（7）科学的思维方法。 保证诊断正确，光靠业务 水平还不够，科学的思维方法很重要。 如进行综合 分析的时候要抓住主要矛盾，既要发散思维，又要 能抓住重点。 同时，要有如实反映情况的实事求是 的精神，发现错误，敢于承认，并能及时纠正，虚心 听取意见这样有利于克服片面性和避免误漏诊，从 而可以保证正确诊断。
面对学生的抱怨，老师很努力，带教方面也很 认真，但如果没有好的带教思路，也会出现学习的 局限性。 有些老师很注重学生的动手能力，让学生 进行临床操作能力训练， 然而学生学会了临床操
作，却不懂得如何去应用。 例如，向学生讲述如何用 交锁髓内针内固定治疗股骨干骨折，学生们也掌握 了这种治疗方法，但在复杂的临床问题中却无法判 断何种情况是合适的， 由于儿童的骨骺还没有闭 合，骨干骨折的治疗时要避免破坏它，但还是有些 学生被提问到分析儿童股骨干骨折的治疗问题时， 提出行交锁髓内针固定，这就是老师只注重操作能 力训练而不注重思维能力训练的弊端。 而且有些老 师也不知如何去培养学生的临床诊疗思维能力，就 更谈不上思维能力训练了。
（3）问查技能的提高。 问查技能与基础知识、临 床经验有关，要抓住关键问题，问诊和体查获得的 资料准确可靠，并有一定的规律性。 经过归纳分析， 分清主次， 对于大部分骨科患者可以做出诊断，不 漫无边际的问诊，会使其思维混乱，分不清主次。 此 外，没有掌握正确的体查能力，特殊体征引出的阳 性率极低等等都是影响正确思维的因素。 一般来 说，问诊发现的主要问题也是查体的重点，如对膝 关节痛的患者，查体重点在有无红肿，压痛点及肌 萎情况，麦氏征、挺髌试验等，如出现膝部皮肤感觉 障碍等与膝部劳损或损伤无关的症状，则要判断和 现病有无因果关系，如需要鉴别其他疾病，还要进 一步问诊，以便做出最终诊断。
杨俊兴，男，硕士，副教授，硕士生导师
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知识不够，无论在门诊还是病房都会涉及西医学的 内容，尤其是西医学知识，故在教授中医儿科学的 同时要适当介绍西医学的知识，我们就根据所收病 人情况随时讲授。 例如：“发热待查”的病人，诊断考 虑是传染性单核细胞增多症或川崎病，我们就会给 学生设立小讲课，讲授有关西医学的知识，并结合 中医的辨证论治分析，使学生全面了解该种疾病的 诊断、治疗及与相关疾病的鉴别。 6 充分调动学生主观能动性， 提高学生临床实践 的积极性
一步考虑腰椎失稳程度，也仍需鉴别其他疾病。 如
果没有收集到最主要也是最基本的疾病信息，初步
做出判断，也就无法进一步的临床思维，如突出后
腰椎是否存在失稳，患其他疾病可能性等。
2 要理解临床思维的层次
疾病的产生及发展是一个不断变化的过程，要
详细观察病情及时发现情况， 不断完善临床资料，
进行综合分析，修正诊断及治疗措施，才能真正解
（4）辅助检查的认识。 辅助检查意义大小不同， 有些只有参考意义，有些有肯定意义，如不加以分 析就可能导致误诊，不能单纯靠报告单诊断，也不 能只看 X 线表现，必须结合临床分析。
（5）各科之间的联系知识。 骨科康复医生应具 备的联系知识主要是内科病的知识，但其他科的知 识也应该具备，如强直性脊柱炎的患者要联系到风 湿专科知识， 截瘫患者除了应熟悉脊柱专科知识 外，还要联系到神经内科的知识。
总之，毕业实习是医学生学习生涯很重要的阶 段， 尤其中医药院校的毕业生面临很大的就业压 力，因而毕业实习阶段是将几年学习的理论知识提 升的重要时期，带教老师也是引领学生进入职业生 涯的重要角色；教学相长，在带教过程中带教老师 也要继续学习，不断更新知识，使教与学达到完美 的结合。
（收 稿 日 期 ：2008-09-01） （编辑：杨文君）
（ 收 稿 日 期 ：2008-06-30） （编辑：张玮玮）
发生发展规律才能辨病，才能治疗。 如不了解腰椎 间盘突出症就不可能与其他腰腿痛的疾病鉴别，也 不知道该如何去治。 每个医学生都要熟读理论基础 专业知识。
（2）临床经验的积累。 接触患者，增强视网膜效 应，何病有何症，何病有何变，在临床中细细去体 会，增强感官上的认识，切忌纸上谈兵。 比如，治疗 中的患者，发现关节疼痛、畸形及弹性固定，如果不 认识，就不知道是关节脱位，就会贻误病情。 其临床 经验也代表业务水平。
学生是学习的主体，所以要充分调动学生的积 极性。 有的学生认为自己以后不搞儿科，不重视儿 科实习；也有的学生，好高骛远、急于求成，认为掌 握了课本知识，就会看病。 因此，强调作为临床医生 应具备的知识结构的构建尤为重要，正因为将来不 准备从事儿科， 所以儿科的毕业实习就更为重要。
wenku.baidu.com
调动学生的主观能动性才是提高带教质量的关键。 在临床实习之前， 应对学生进行全面的思想教育， 强调实习的重要性，让学生充分认识到只有通过实 践环节，才能使理论知识进一步升华。 告诉学生临 床的关键是疗效，而疗效只有在临床实践中才能学 会如何取得， 中医学之所以历经几千年而不衰，靠 的就是疗效。
例如：学生见习到“腰腿痛半年”的患者，通过
问诊，可了解患者患病的部位和性质是腰痛伴右下 肢放射痛，时间较长，不是急性发作等；通过体查发 现有右下肢肌肉轻度萎缩，直腿抬高 40 度，小腿外
侧皮肤感觉减退，伸拇肌力减弱等。 此时可初步判
断患者所患为腰 4/5 椎间盘突出症。 再通过腰椎 CT
或 MRI 检查，可进一步证实自己的判断。 但仍应进
· 84 ·
中医教育 ECM
2009 年 01 月，28（1）
断， 制定治疗方案的思维过程就是临床思维能力。 有 3 个方面的内涵。 1 建立正确的临床思维
没有正确的分析判断就不可能做出正确的诊
断治疗，所以建立正确的临床思维是正确诊治疾病 的关键。 它由 3 个基本方法组成：问诊、体查、辅助 检查。 这是“入门砖”，每个患者的信息，都是用这些 基本方法收集的。
广州中医药大学第一临床医学院广州医学生到了开始见习或实习时会谈到临床思维的问题这儿乎是每个学生感兴趣的问题多学生这个时候还是个门外汉不知道从何手找不到门路更谈不上临床思路训练实际上这就是理论学习和临床实践如何结合的问题了很多课本上的理论知识到了临床应用的时候却发现很多与书本上所讲的不一样因此有时会抱怨学得越来越多实践起来却越来越难或者学得越多不懂的越多面对学牛的抱怨老师很努力带教方面也很认真但如果没有好的带教思路也会出现学习的局限性有些老师很注重学生的动手能力让学进行临床操作能力训练然而学生学会了临床操作却不懂得如何去应用例如向学半讲述如何用交锁髓内针内固定治疗股折学生们也掌握了这种治疗方法但在复杂的临床问题中却无断何种情况是合适的由于儿童的骨師还没有闭介骨干骨折的治疗时要避免破坏它但还是有些学生被提问到分析儿童股骨干骨折的治疗问题时捉出行交锁髓内针固定这就是老师只注重操作能力训练而不注重思维能力训练的弊端而h有些老师也不知如何去培养学生的临床诊疗思维能力就更谈不上思维能力训练了究竟什么是临床思维能力医生在诊治疾病程中利用所获得有关疾病的全部资料结合口己的专业知识和临床经验分析综合判断做出诊断制定治疗方案的思维过程就是临床思维能力
决患者的问题。 临床思维贯穿于疾病诊治的全过
程，并逐层深入，不同的医学生，层次要求不同，不
同级别的医师分析的层面也不一样。 其模式，如图 1。
明确诊断
问查为主 →
｛ ｛ ｛ 辅助检查 →
明确诊断
观察 →
明确诊断
继续观察
图 1 临床治疗模式图 这是一个重复的，但不断加深的螺旋性前进的 过程。 例如在上例中，通过问查，在没有辅助检查情 况下，①考虑为腰腿痛，结合 X 线检查，②初步考虑 为腰 4/5 椎间盘突出症， ③再进一步行 MRI 检查， 一方面了解突出的严重程度，一方面肯定问查的结 果，④还必须思考与本病不相符的症状，继续进行 观察。 3 保证正确的临床思维的条件 正确临床思维的保障来自于知识水平，思维方法 和认真负责的精神。 知识水平包括基本知识的掌 握，临床经验的积累，问查技能的提高，辅助检查知 识的认识和各科之间的联系知识。 （1）专业基础知识和理论的掌握。 掌握疾病的
2009 年 01 月，28（1）
中医教育 ECM
· 83 ·
如何培养正确的骨科康复病房临床诊疗思维能力
杨俊兴 广州中医药大学第一临床医学院 （广州 510405）
关键词：临床思维；能力；骨科康复 中图分类号：G642.44
医学生到了开始见习或实习时，会谈到临床思 维的问题。 这几乎是每个学生感兴趣的问题，但很 多学生这个时候还是个 “门外汉”， 不知道从何入 手，找不到门路，更谈不上临床思路训练，实际上这 就是理论学习和临床实践如何结合的问题。 学生学 了很多课本上的理论知识， 到了临床应用的时候， 却发现很多与书本上所讲的不一样。 因此有时会抱 怨学得越来越多，实践起来却越来越难；或者学得 越多，不懂的越多。
（6）认真负责精神。 认真负责精神是医务人员 职业道德的体现，也是专业思想的体现，是做一个 好医生必备的品德，是医务人员再学习的动力。
（7）科学的思维方法。 保证诊断正确，光靠业务 水平还不够，科学的思维方法很重要。 如进行综合 分析的时候要抓住主要矛盾，既要发散思维，又要 能抓住重点。 同时，要有如实反映情况的实事求是 的精神，发现错误，敢于承认，并能及时纠正，虚心 听取意见这样有利于克服片面性和避免误漏诊，从 而可以保证正确诊断。
面对学生的抱怨，老师很努力，带教方面也很 认真，但如果没有好的带教思路，也会出现学习的 局限性。 有些老师很注重学生的动手能力，让学生 进行临床操作能力训练， 然而学生学会了临床操
作，却不懂得如何去应用。 例如，向学生讲述如何用 交锁髓内针内固定治疗股骨干骨折，学生们也掌握 了这种治疗方法，但在复杂的临床问题中却无法判 断何种情况是合适的， 由于儿童的骨骺还没有闭 合，骨干骨折的治疗时要避免破坏它，但还是有些 学生被提问到分析儿童股骨干骨折的治疗问题时， 提出行交锁髓内针固定，这就是老师只注重操作能 力训练而不注重思维能力训练的弊端。 而且有些老 师也不知如何去培养学生的临床诊疗思维能力，就 更谈不上思维能力训练了。
（3）问查技能的提高。 问查技能与基础知识、临 床经验有关，要抓住关键问题，问诊和体查获得的 资料准确可靠，并有一定的规律性。 经过归纳分析， 分清主次， 对于大部分骨科患者可以做出诊断，不 漫无边际的问诊，会使其思维混乱，分不清主次。 此 外，没有掌握正确的体查能力，特殊体征引出的阳 性率极低等等都是影响正确思维的因素。 一般来 说，问诊发现的主要问题也是查体的重点，如对膝 关节痛的患者，查体重点在有无红肿，压痛点及肌 萎情况，麦氏征、挺髌试验等，如出现膝部皮肤感觉 障碍等与膝部劳损或损伤无关的症状，则要判断和 现病有无因果关系，如需要鉴别其他疾病，还要进 一步问诊，以便做出最终诊断。