病历书写(高血压病诊断分析治疗)
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月经史：男
婚育史：已婚，25岁结婚，妻子体健，育有2子2女，均体健。
家族史：父母已故，死因不详，3个兄弟姐妹均已故，死因不详，否认家族中有类似患者，否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。
补充及专科情况
T：37.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心率78次/分，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。
吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤。经休息病情未见好转，今日遂来本院
急诊，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳
嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。
原有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。
入院体格检查
有两上肺条索状阴影，不支持；2.肺癌：一般有咳嗽、咯血、进行性呼吸困难等，查体可有罗音，
胸片可见占位性病变等，目前不支持，必要时可行肺部CT检查明确。
三、治疗方案：1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等；2.积极控制高血压，现使用CCB血压仍高
，可加用氯沙坦片治疗，3.抗炎，为院外感染，老年人，可予以头孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰变
3.慢性阻塞性肺病急性发作
4.三系减少
5.颈动脉硬化伴斑块形成
6.右房内血栓？
7.高血压肾病（氮质血症期）
医师签名：
医师签名：
日 期：
日 期：
病程记录
日期：2010-12-30
首次病程记录
病例特点：患者*，男，76岁， 因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院。
昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕
多见，表现为反复心衰、心律失常，查体有心界向双侧扩大，心音低钝遥远等，不支持。再次患者
有咳嗽、咳痰、畏寒、发热表现，查体有桶状胸、两肺呼吸音偏低，肺底可及少许湿性罗音，胸片
可见有两侧支气管病变，故虽无慢性咳嗽、咳痰史，但仍需考虑慢性阻塞性肺病急性发作。需注意
排除：1.肺结核：常有地热、盗汗、咯血、消瘦等结核毒血症状，查体可有两上肺罗音，胸片可见
二、诊断及分析：目前诊断考虑：高血压病3级（极高危），高血压性心脏病 心房增大 右房内血栓形成？ 心功能2级。需注意排除：1.冠心病：有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适，再次心电图未见有ST-T缺血性改变，暂不支持，但不能完全排除，必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确；2.风心病：一般有关节疼痛、关节畸形等关节炎病史，查体有心脏扩大、心脏杂音不支持；3.扩张型心肌病：以青中年多见，表现为反复心衰、心律失常，查体有心界向双侧扩大，心音低钝遥远等，不支持；4.甲亢性心脏病：表现为多食、消瘦、怕热、多汗、易激惹表现，目前也不支持。再次：三系减少可能与老年人造血功能下降有关，肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关。结合咳嗽、胸片等结果，慢性阻塞性肺病诊断亦成立。三、治疗方案：1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等；2.积极控制高血压，现使用CCB血压仍高，可加用氯沙坦片治疗，以加强保护肾功能，但应密切监测肾功能变化；3.抗炎，为院外感染，老年人，可予以头孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰变化；4.活血化瘀、抗血小板聚集，；5.保护胃粘膜。 四、注意电解质、肝肾功能等，预后相对较差，可能慢性进展发展。
化；4.活血化瘀、抗血小板聚集，；5.保护胃粘膜。
四、注意电解质、肝肾功能等，预后相对较差，可能慢性进展发展。
日期：2010-12-31
日常病程记录
患者精神欠佳，头昏、咳嗽较前好转，查体同前，查血常规+CRP：超敏C反应蛋白 62mg/L，白细胞计数 3.0x10^9/L，中性粒细胞分类数 78.9%，血红蛋白 85g/L，血小板计数 67x10^9/L。支持感染，三系减少可能与老年人造血功能下降有关，必要时可血液科会诊协助治疗。查生化全套1：尿素氮 12.40mmol/L，血肌酐 200umol/L，磷 1.61mmol/L，r-转肽酶 69u/L，总胆固醇 3.00mmol/L，载脂蛋白B100 0.50g/L，羟丁酸脱氢酶 372U/L，乳酸脱氢酶 516U/L，肌酸激酶 124U/L，肌酸激酶--MB 43U/L。肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关，继续予以降压处理，氯沙坦尚有降压、减轻蛋白尿、改善肾功能作用，但应密切注意血肌酐变化。心电图提示：窦性心律、心电轴左偏、T波改变，心超提示：双侧颈动脉硬化、斑块形成、左房增大、右房内高回声、血栓可能，二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣回声改变伴轻度返流，室间隔增厚、左室舒张功能减弱，主动脉根部硬化。结合以上，目前仍考虑高血压性心脏病，但心肌酶升高，不排除冠心病，必要时可肌钙蛋白检查。再次右房内血栓形成，可能导致肺动脉栓塞，注意胸痛、咯血等变化，必要时可抗凝治疗。患者基础疾病多，有较大猝死风险，预后较差，告知家属。
T：37.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，
颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，
未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，
病理征阴性。
入院辅助检查
胸片提示：两侧支气管病变，心影增大。心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L
初步诊断：1.高血压病3级（极高危） 2.高血压性心脏病 心功能1级；3.慢性阻塞性肺病急性
发作
诊断依据：
1.患者，老年，男性；2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。
日期：2010-12-31
主治医师查房
患者自诉咳嗽、咳痰较前好转，头昏亦较前好转，但有上腹部不适，今晨测血压170/76mmHg咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：1
60/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及
日期：2011-01-01
主任医师查房
患者今日咳嗽、咳痰，头昏均较前有明显好转，无轻便活动时气促，今日请主任查房分析：一、病史特点：1.患者，老年，男性；2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，查血常规+CRP：超敏C反应蛋白 62mg/L，白细胞计数 3.0x10^9/L，中性粒细胞分类数 78.9%，血红蛋白 85g/L，血小板计数 67x10^9/L。查生化全套1：尿素氮 12.40mmol/L，血肌酐 200umol/L，磷 1.61mmol/L，r-转肽酶 69u/L，总胆固醇 3.00mmol/L，载脂蛋白B100 0.50g/L，羟丁酸脱氢酶 372U/L，乳酸脱氢酶 516U/L，肌酸激酶 124U/L，肌酸激酶--MB 43U/L。心电图提示：窦性心律、心电轴左偏、T波改变，心超提示：双侧颈动脉硬化、斑块形成、左房增大、右房内高回声、血栓可能，二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣回声改变伴轻度返流，室间隔增厚、左室舒张功能减弱，主动脉根部硬化。
入院记录
姓名：
出生地：
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1934
联系地址：
职业:
农民
病史陈述者：儿子
书写医师：
婚姻:
入院时间:
2010-12
主 诉：咳嗽、发热、头昏1天。
现病史：昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤，无胸痛、咯血，无盗汗，无头痛、肢体麻木及活动不利，无视物旋转、视物模糊，无耳鸣、耳聋，无胸闷、心悸、气促，无意识不清，无二便失禁。无腰酸、腰痛，无双下肢浮肿。经休息病情未见好转，今日遂来本院急诊，测血压最高在200/110mmHg，查胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。
肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，
双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病
变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：
39mg/L。
医嘱单长期医嘱单临时医嘱单110101内科护理常规一天1次110101血常规crp级护理一天1低盐低脂饮食一天1肌钙蛋白t定量急诊定性打jz心电血压监护一天1尿常规吸氧一天1次大便常规测血压2日一天1痰培养药敏陪客一人一天1次心电图110102苯磺酸氨氯地平片5mg口服一天120mg口服一天1110110氧气吸入鼻导管吸氧螺内酯片20mg口服一天1口服一天1110110呋塞米片20mg口服10mg口服一天1螺内酯片20mg口服11010310mg口服一天2次口服110104盐酸可乐定片0075mg口服一天3等级护理110105级护理一天1痰培养药敏110107茶碱缓释胶囊01g口服一天2次血型口服一天3乙肝三系检验三项血常规五分类生化9项肝功9强力枇杷露5ml口服氧气吸入鼻导管吸氧心电监护110110盐酸贝那普利片10mg口服盐酸可乐定片0075mg口服口服茶碱缓释胶囊01g口服110111更衣血常规crp肌钙蛋白t定量急诊定性打jz生化全套5肝9凝血全套沙袋压迫6小时10mg口服盐酸可乐定片口服螺内酯片20mg口服20mg口服口服酒石酸美托洛尔片025口服盐酸利多卡因注射液5ml皮内注射硫酸庆大霉素注射液16万静脉注射氯化钠注射液500ml静滴110112起搏器进口110112电极进口限心脏电生理诊疗中换药创面在3050cm2永久起搏器安置术氧气吸入鼻导管吸氧心电监护灭菌注射用水500ml静脉注射110113换药起搏器调试大换药创面大于50cm2起搏器程控功能检查心电监护110114盐酸乌拉地尔注射液50mg静脉注射110102氯化钠注射液20ml静脉注射氧气吸入鼻导管吸氧左卡尼汀注射液20一天1心电监护葡萄糖注射液250ml静滴110115尼群地平片10mg口服丹参酮a磺酸钠针60mg一天1次心电监护氯化钠注射液100ml静滴110116换药注射用头孢曲松钠20一天1次心电监护小换药创面小于30cm2110117血常规五分类生化9心肌酶谱110102氯化钠注射液48ml静脉注射硝酸甘油注射液10mg氯化钠注射液48ml静脉注射硝酸甘油注射液10mg110110葡萄糖注射液250ml静滴丹参酮a磺酸钠针60mg氯化钠注射液100ml静滴注射用头孢曲松钠20氯化钠注射液20ml静脉注射左卡尼汀注射液20葡萄糖注射液250ml静滴苦碟子注射液40ml110112氯化钠注射液50ml静脉注射盐酸乌拉地尔注射液50mg
自起病来，精神软，胃纳及睡眠一般，大小便如常。
既往史：有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术及部分结肠切除术，否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认其它重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：出生于*，居住至今，否认长期外地居住史，否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史，小学文化程度，否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期药物成瘾史，否认冶游史，家庭关系和睦。
鉴别诊断：
1.脑梗塞：一般有头昏、头痛等不适，查体有局部神经系统体征，可进一步行头颅CT检查明确；2.脑出血：常有头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，查体有神经系统阳性体征以及病理征阳性表现等，亦不支持。3.美尼尔病：一般有反复发作眩晕，伴有恶心、呕吐，以及听力下降等，目前也不支持。
诊疗计划：
：1.休息、低盐低脂饮食；2.控制高血压（拉西地平），活血化瘀、改善心肌供血；3.抗炎：为院外感染，常见致病菌以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌等多见，故可予以头孢呋辛钠针1.5静滴抗炎每日两次治疗，疗程在1周左右，注意过敏反应、肾功能损害等不良反应；4.进一步检查：心超、肝肾功能、颈动脉B超等。
辅助检查：血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。 胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。
初步诊断：
修正诊断：
1.高血压病3级（极高危）
1.高血压病3级（极高危）
2.高血压性心脏病 心功能1级
2.高血压性心脏病 心功能1级
3.慢性阻塞性肺病急性发作
日期：2011-01-02
日常病程记录
患者自诉无胸闷、胸痛，无轻便活动时气促，偶有咳嗽、咳痰，较前明显好转，查体：两肺呼吸音粗，可及少许湿性罗音，心律齐，未及杂音，双下肢无浮肿，病情好转，继续予以同前治疗。
日期：2011-01-04
日常病程记录
患者今日无明显咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无轻便活动时气促，无头昏、头痛，查体：两肺罗音不明显，心律齐，未及杂音，双下肢无浮肿。查痰培养：鲍氏不动杆菌 大量，阿莫西林A群青霉素 I，复方阿莫西林 I，替卡西林 S，复方替卡西林 S，哌拉西林 S，头孢噻吩/第一代头孢 R，头孢呋辛 R，头孢西丁 R，头孢噻肟 S，头孢曲松 S，头孢他定 S，亚胺培南 S，妥布霉素 S，阿米卡星 S，庆大霉素 S，奈替米星 S，环丙沙星 S，复方磺胺甲恶唑 S，磷霉素 R，头孢吡肟 S，美洛匹宁 S，头孢哌酮+舒巴坦 S，复方哌拉西林 S。患者病情好转，根据痰培养可能此菌为定植菌。今日要求出院，嘱其定期复查。
二、诊断及分析：目前诊断考虑：高血压病3级（极高危），高血压性心脏病 心功能2级需注
意排除：1.冠心病：有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适，再次心电图未见有ST-T缺血性改变，
暂不支持，但不能完全排除，必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确；2.风心病：一般有关
节疼痛、关节畸形等关节炎病史，查体有心脏扩大、心脏杂音不支持；3.扩张型心肌病：以青中年
婚育史：已婚，25岁结婚，妻子体健，育有2子2女，均体健。
家族史：父母已故，死因不详，3个兄弟姐妹均已故，死因不详，否认家族中有类似患者，否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。
补充及专科情况
T：37.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心率78次/分，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。
吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤。经休息病情未见好转，今日遂来本院
急诊，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳
嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。
原有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。
入院体格检查
有两上肺条索状阴影，不支持；2.肺癌：一般有咳嗽、咯血、进行性呼吸困难等，查体可有罗音，
胸片可见占位性病变等，目前不支持，必要时可行肺部CT检查明确。
三、治疗方案：1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等；2.积极控制高血压，现使用CCB血压仍高
，可加用氯沙坦片治疗，3.抗炎，为院外感染，老年人，可予以头孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰变
3.慢性阻塞性肺病急性发作
4.三系减少
5.颈动脉硬化伴斑块形成
6.右房内血栓？
7.高血压肾病（氮质血症期）
医师签名：
医师签名：
日 期：
日 期：
病程记录
日期：2010-12-30
首次病程记录
病例特点：患者*，男，76岁， 因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院。
昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕
多见，表现为反复心衰、心律失常，查体有心界向双侧扩大，心音低钝遥远等，不支持。再次患者
有咳嗽、咳痰、畏寒、发热表现，查体有桶状胸、两肺呼吸音偏低，肺底可及少许湿性罗音，胸片
可见有两侧支气管病变，故虽无慢性咳嗽、咳痰史，但仍需考虑慢性阻塞性肺病急性发作。需注意
排除：1.肺结核：常有地热、盗汗、咯血、消瘦等结核毒血症状，查体可有两上肺罗音，胸片可见
二、诊断及分析：目前诊断考虑：高血压病3级（极高危），高血压性心脏病 心房增大 右房内血栓形成？ 心功能2级。需注意排除：1.冠心病：有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适，再次心电图未见有ST-T缺血性改变，暂不支持，但不能完全排除，必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确；2.风心病：一般有关节疼痛、关节畸形等关节炎病史，查体有心脏扩大、心脏杂音不支持；3.扩张型心肌病：以青中年多见，表现为反复心衰、心律失常，查体有心界向双侧扩大，心音低钝遥远等，不支持；4.甲亢性心脏病：表现为多食、消瘦、怕热、多汗、易激惹表现，目前也不支持。再次：三系减少可能与老年人造血功能下降有关，肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关。结合咳嗽、胸片等结果，慢性阻塞性肺病诊断亦成立。三、治疗方案：1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等；2.积极控制高血压，现使用CCB血压仍高，可加用氯沙坦片治疗，以加强保护肾功能，但应密切监测肾功能变化；3.抗炎，为院外感染，老年人，可予以头孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰变化；4.活血化瘀、抗血小板聚集，；5.保护胃粘膜。 四、注意电解质、肝肾功能等，预后相对较差，可能慢性进展发展。
化；4.活血化瘀、抗血小板聚集，；5.保护胃粘膜。
四、注意电解质、肝肾功能等，预后相对较差，可能慢性进展发展。
日期：2010-12-31
日常病程记录
患者精神欠佳，头昏、咳嗽较前好转，查体同前，查血常规+CRP：超敏C反应蛋白 62mg/L，白细胞计数 3.0x10^9/L，中性粒细胞分类数 78.9%，血红蛋白 85g/L，血小板计数 67x10^9/L。支持感染，三系减少可能与老年人造血功能下降有关，必要时可血液科会诊协助治疗。查生化全套1：尿素氮 12.40mmol/L，血肌酐 200umol/L，磷 1.61mmol/L，r-转肽酶 69u/L，总胆固醇 3.00mmol/L，载脂蛋白B100 0.50g/L，羟丁酸脱氢酶 372U/L，乳酸脱氢酶 516U/L，肌酸激酶 124U/L，肌酸激酶--MB 43U/L。肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关，继续予以降压处理，氯沙坦尚有降压、减轻蛋白尿、改善肾功能作用，但应密切注意血肌酐变化。心电图提示：窦性心律、心电轴左偏、T波改变，心超提示：双侧颈动脉硬化、斑块形成、左房增大、右房内高回声、血栓可能，二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣回声改变伴轻度返流，室间隔增厚、左室舒张功能减弱，主动脉根部硬化。结合以上，目前仍考虑高血压性心脏病，但心肌酶升高，不排除冠心病，必要时可肌钙蛋白检查。再次右房内血栓形成，可能导致肺动脉栓塞，注意胸痛、咯血等变化，必要时可抗凝治疗。患者基础疾病多，有较大猝死风险，预后较差，告知家属。
T：37.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，
颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，
未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，
病理征阴性。
入院辅助检查
胸片提示：两侧支气管病变，心影增大。心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L
初步诊断：1.高血压病3级（极高危） 2.高血压性心脏病 心功能1级；3.慢性阻塞性肺病急性
发作
诊断依据：
1.患者，老年，男性；2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。
日期：2010-12-31
主治医师查房
患者自诉咳嗽、咳痰较前好转，头昏亦较前好转，但有上腹部不适，今晨测血压170/76mmHg咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：1
60/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及
日期：2011-01-01
主任医师查房
患者今日咳嗽、咳痰，头昏均较前有明显好转，无轻便活动时气促，今日请主任查房分析：一、病史特点：1.患者，老年，男性；2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，查血常规+CRP：超敏C反应蛋白 62mg/L，白细胞计数 3.0x10^9/L，中性粒细胞分类数 78.9%，血红蛋白 85g/L，血小板计数 67x10^9/L。查生化全套1：尿素氮 12.40mmol/L，血肌酐 200umol/L，磷 1.61mmol/L，r-转肽酶 69u/L，总胆固醇 3.00mmol/L，载脂蛋白B100 0.50g/L，羟丁酸脱氢酶 372U/L，乳酸脱氢酶 516U/L，肌酸激酶 124U/L，肌酸激酶--MB 43U/L。心电图提示：窦性心律、心电轴左偏、T波改变，心超提示：双侧颈动脉硬化、斑块形成、左房增大、右房内高回声、血栓可能，二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣回声改变伴轻度返流，室间隔增厚、左室舒张功能减弱，主动脉根部硬化。
入院记录
姓名：
出生地：
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1934
联系地址：
职业:
农民
病史陈述者：儿子
书写医师：
婚姻:
入院时间:
2010-12
主 诉：咳嗽、发热、头昏1天。
现病史：昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤，无胸痛、咯血，无盗汗，无头痛、肢体麻木及活动不利，无视物旋转、视物模糊，无耳鸣、耳聋，无胸闷、心悸、气促，无意识不清，无二便失禁。无腰酸、腰痛，无双下肢浮肿。经休息病情未见好转，今日遂来本院急诊，测血压最高在200/110mmHg，查胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。
肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，
双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病
变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：
39mg/L。
医嘱单长期医嘱单临时医嘱单110101内科护理常规一天1次110101血常规crp级护理一天1低盐低脂饮食一天1肌钙蛋白t定量急诊定性打jz心电血压监护一天1尿常规吸氧一天1次大便常规测血压2日一天1痰培养药敏陪客一人一天1次心电图110102苯磺酸氨氯地平片5mg口服一天120mg口服一天1110110氧气吸入鼻导管吸氧螺内酯片20mg口服一天1口服一天1110110呋塞米片20mg口服10mg口服一天1螺内酯片20mg口服11010310mg口服一天2次口服110104盐酸可乐定片0075mg口服一天3等级护理110105级护理一天1痰培养药敏110107茶碱缓释胶囊01g口服一天2次血型口服一天3乙肝三系检验三项血常规五分类生化9项肝功9强力枇杷露5ml口服氧气吸入鼻导管吸氧心电监护110110盐酸贝那普利片10mg口服盐酸可乐定片0075mg口服口服茶碱缓释胶囊01g口服110111更衣血常规crp肌钙蛋白t定量急诊定性打jz生化全套5肝9凝血全套沙袋压迫6小时10mg口服盐酸可乐定片口服螺内酯片20mg口服20mg口服口服酒石酸美托洛尔片025口服盐酸利多卡因注射液5ml皮内注射硫酸庆大霉素注射液16万静脉注射氯化钠注射液500ml静滴110112起搏器进口110112电极进口限心脏电生理诊疗中换药创面在3050cm2永久起搏器安置术氧气吸入鼻导管吸氧心电监护灭菌注射用水500ml静脉注射110113换药起搏器调试大换药创面大于50cm2起搏器程控功能检查心电监护110114盐酸乌拉地尔注射液50mg静脉注射110102氯化钠注射液20ml静脉注射氧气吸入鼻导管吸氧左卡尼汀注射液20一天1心电监护葡萄糖注射液250ml静滴110115尼群地平片10mg口服丹参酮a磺酸钠针60mg一天1次心电监护氯化钠注射液100ml静滴110116换药注射用头孢曲松钠20一天1次心电监护小换药创面小于30cm2110117血常规五分类生化9心肌酶谱110102氯化钠注射液48ml静脉注射硝酸甘油注射液10mg氯化钠注射液48ml静脉注射硝酸甘油注射液10mg110110葡萄糖注射液250ml静滴丹参酮a磺酸钠针60mg氯化钠注射液100ml静滴注射用头孢曲松钠20氯化钠注射液20ml静脉注射左卡尼汀注射液20葡萄糖注射液250ml静滴苦碟子注射液40ml110112氯化钠注射液50ml静脉注射盐酸乌拉地尔注射液50mg
自起病来，精神软，胃纳及睡眠一般，大小便如常。
既往史：有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术及部分结肠切除术，否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认其它重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：出生于*，居住至今，否认长期外地居住史，否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史，小学文化程度，否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期药物成瘾史，否认冶游史，家庭关系和睦。
鉴别诊断：
1.脑梗塞：一般有头昏、头痛等不适，查体有局部神经系统体征，可进一步行头颅CT检查明确；2.脑出血：常有头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，查体有神经系统阳性体征以及病理征阳性表现等，亦不支持。3.美尼尔病：一般有反复发作眩晕，伴有恶心、呕吐，以及听力下降等，目前也不支持。
诊疗计划：
：1.休息、低盐低脂饮食；2.控制高血压（拉西地平），活血化瘀、改善心肌供血；3.抗炎：为院外感染，常见致病菌以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌等多见，故可予以头孢呋辛钠针1.5静滴抗炎每日两次治疗，疗程在1周左右，注意过敏反应、肾功能损害等不良反应；4.进一步检查：心超、肝肾功能、颈动脉B超等。
辅助检查：血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。 胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。
初步诊断：
修正诊断：
1.高血压病3级（极高危）
1.高血压病3级（极高危）
2.高血压性心脏病 心功能1级
2.高血压性心脏病 心功能1级
3.慢性阻塞性肺病急性发作
日期：2011-01-02
日常病程记录
患者自诉无胸闷、胸痛，无轻便活动时气促，偶有咳嗽、咳痰，较前明显好转，查体：两肺呼吸音粗，可及少许湿性罗音，心律齐，未及杂音，双下肢无浮肿，病情好转，继续予以同前治疗。
日期：2011-01-04
日常病程记录
患者今日无明显咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无轻便活动时气促，无头昏、头痛，查体：两肺罗音不明显，心律齐，未及杂音，双下肢无浮肿。查痰培养：鲍氏不动杆菌 大量，阿莫西林A群青霉素 I，复方阿莫西林 I，替卡西林 S，复方替卡西林 S，哌拉西林 S，头孢噻吩/第一代头孢 R，头孢呋辛 R，头孢西丁 R，头孢噻肟 S，头孢曲松 S，头孢他定 S，亚胺培南 S，妥布霉素 S，阿米卡星 S，庆大霉素 S，奈替米星 S，环丙沙星 S，复方磺胺甲恶唑 S，磷霉素 R，头孢吡肟 S，美洛匹宁 S，头孢哌酮+舒巴坦 S，复方哌拉西林 S。患者病情好转，根据痰培养可能此菌为定植菌。今日要求出院，嘱其定期复查。
二、诊断及分析：目前诊断考虑：高血压病3级（极高危），高血压性心脏病 心功能2级需注
意排除：1.冠心病：有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适，再次心电图未见有ST-T缺血性改变，
暂不支持，但不能完全排除，必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确；2.风心病：一般有关
节疼痛、关节畸形等关节炎病史，查体有心脏扩大、心脏杂音不支持；3.扩张型心肌病：以青中年