42例老年人自发性气胸的手术治疗体会

临床论著O riginal R esearch４２例老年人自发性气胸的手术治疗体会林少欢 王文林广东省第二人民医院心胸外科， 广东 广州 ５１０３１７【摘要】　目的　探讨老年人自发性气胸的手术时机及治疗方法。

　方法　通过对２００２年３月～２００９年３月收治的自发性老年气胸作回顾性分析，本组４２例中行后外侧切口或腋下小切口开胸手术３１例，胸腔镜辅助小切口手术１１例。

采用牛心包片作垫片缝合及奈维修补材料加直线切割缝合器处理肺断面。

联合生物胶涂抹，并附加胸膜固定方法。

　结果　术后延迟拔除气管插管５例，术后Ⅰ度漏气６例，Ⅱ度漏气５例。

无手术死亡，无手术侧气胸复发。

　结论　老年人自发性复发性气胸持续漏气５～７ｄ以上而情况许可者应积极手术治疗，经及时诊断治疗可降低死亡率。

【关键词】老年人；　自发性气胸；　手术治疗【中图分类号】　Ｒ５６１．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１００９－３２５７（２００９）０３－０００７－０３Experience in operative treatment of 42 cases of spontaneous pneumothorax on old peopleＬＩＮ　Ｓｈａｏ－ｈｕａｎ，ＷＡＮＧ　Ｗｅｎ－Ｌｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｒｏｖｉｎｃａｌ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　，５１０３１７［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘｏｎ　ｏｌｄ　ｐｅｏｐｌｅ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｔｈｅ　ｏｌｄ　ｐｅｏｐｌｅ　ｗｉｔｈ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ　ｆｒｏｍＭａｒｃｈ，２００２　ｔｏ　Ｍａｒｃｈ，２００９．　Ｉｎ　４２　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　３１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａ　ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｏｒ　ａ　ｔｉｎｙ　ｃｕｔ　ｉｎ　ｏｘｔｅｒ，ａｎｄ　１１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａ　ｔｉｎｙ　ｃｕｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｈｅｌｐ　ｏｆ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｅ．Ｔｈｅ　ｓｕｔｕｒａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｕｎｄｅｒｔａｋｅｎ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｂｏｖｉｎｅ　ｐｅｒｉｃａｒｄｉｕｍ　ａｓ　ｃｌｏｕｔ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｒｏｓｓ－ｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｕｎｇｓ　ａｒｅｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｎｅｏｖｅｉｌ　ｐａｔｃｈ　ｍａｔｅｒｉａｌｓ　ａｎｄ　ｓｔｒａｉｇｈｔ－ｌｉｎｅ－ｓｔｉｔｃｈｉｎｇ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ，ｃｏｍｂｉｎｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｓｑｕａｓｈ　ｏｆ　ｂｉｏｇｅｌ，ａｎｄｗｉｔｈ　ａｄｄｉｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ａｆｆｉｘ　ｏｆ　ｍｅｍｂｒａｎａ　ｐｌｅｕｒａｌｉｓ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　５　ｃａｓｅｓ　ｗｈｏ　ｄｅｌａｙｅｄ　ｔｏ　ｐｕｌｌ　ｏｕｔ　ｔｈｅｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，　６　ｃａｓｅｓ　ｗｈｏ　ｈａｐｐｅｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｅｇｒｅｅⅠａｉｒ　ｌｅａｋａｇｅ，　５　ｃａｓｅｓ　ｗｈｏ　ｈａｐｐｅｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｅｇｒｅｅⅡａｉｒ　ｌｅａｋａｇｅ．　Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｄｉｅｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，　ａｎｄ　ｎｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｒｅｃｕｒｒｅｄ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｉｄｅ　ｐｎｅｕｍａｔｏｔｈｏｒａｘ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ　ｏｌｄ　ｐｅｏｐｌｅ　ｗｉｔｈ　ａ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ　ａｎｄ　ｋｅｅｐｉｎｇｌｅａｋｉｎｇ　ｏｖｅｒ　５～７ｄ，ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ，ｉｆ　ｉｔ　ｐｅｒｍｉｔｔｅｄ，ｔｈｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｃａｎ　ｂｅ　ｌｏｗｅｒｅｄｂｙ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｔｉｍｅ．［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］ｏｌｄ　ｐｅｏｐｌｅ；ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ；ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ自发性气胸指在无外伤及人为因素（如医源性［１，２］）影响的情况下，　肺组织及脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔而形成的气胸。

引起自发性气胸的原因很多，是胸外科和呼吸内科急症，如不及时治疗死亡率相当高［３，４］。

对老年性自发性气胸及时正确的诊断与治疗是影响该病预后的重要因 ７罕少疾病杂志 ２００９年０６月　第１６卷　第３期８JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES V ol.16 No. 3 2009素，　笔者搜集本科２００２年３月～２００９年３月收治的自发性气胸４２例，　进行回顾性分析，　现总结如下：１ 临床资料１．１一般资料　本组男３１例，女１１例。

年龄６０～８２岁，平均７１．５岁。

首次发病１２例，２次发病２１例，３次或以上９例。

临床表现：呼吸困难、咳喘、胸闷２５例，胸痛为主要症状者１７例。

胸片及ＣＴ检查：左侧气胸１６例，右侧气胸２４例；两侧先后发生气胸２例。

类型：闭合性３４例，交通性４例，　张力性４例。

肺压缩程度：≤２０％，４例，２０％～５０％，２８例，５０％～９０％，７例，≥９０％，３例。

并发症：呼吸衰竭４例；呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒２例；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒１例；液气胸８例；血气胸４例，其中２例出现休克；皮下气肿６例。

误诊情况：共４例，　误诊率达９．５％。

合并肺外疾病：高血压冠心病８例，糖尿病４例，消化性溃疡２例。

入院后均行胸腔闭式引流术。

１．２手术方法 全组患者均因胸管持续漏气不止，情况许可而行手术治疗。

３２例行后外侧切口或腋下小切口开胸手术，其中肺大疱切除或肺修补术２１例，部分肺组织切除术７例，肺叶切除术４例。

１０例应用胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除术。

术中对较小的肺大疱或无明显肺大疱的肺破口，采用心包垫片的无创伤线间断褥式缝合。

对弥漫性或较大的肺大疱，连同其基底部无功能肺组织一并切除，部分采用牛心包片或管状奈维修补材料加直线切割缝合器处理。

联合应用生物胶涂抹以防漏气，术毕附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定术防止复发。

２ 结 果术后延迟拔除气管插管３例；呼吸衰竭１例经气管切开，呼吸机辅助后抢救成功；术后Ⅱ度漏气３例，均５～１２ｄ停止。

无手术死亡。

术后患者胸闷、气促症状明显改善。

随访无术侧气胸复发。

３ 讨 论３．１手术治疗适应症 有人提出［３］手术治疗适应症包括（１）单纯气胸经治疗４　周以上仍漏气或两次以上复发者，并经粘着治疗无效；（２）进行性血气胸应首选手术治疗；（３）久治不愈的张力性与开放性气胸；（４）继发的基础病变亦需手术者；　（５）慢性气胸、多房性气胸引流不畅者；（６）双侧气胸经粘着治疗无效者或破口已闭合但肺复张不全者；（７）有支气管胸膜瘘并发胸腔感染者。

本组病例均为老年病患者，我们认为只要条件允许，应该尽早配合胸腔镜手术治疗。

３．２　Ｃｈｉｕ等报道，超过１０％自发性气胸患者有家族史［５］，老年自发性气胸绝大多数是反复发作，并常常在肺气肿等慢性阻塞性疾病的基础上形成的气肿型肺大疱破裂，张力性气胸、顽固性气胸发生率高，同时患者大多原已有不同程度的心、肺功能不全，一旦发生气胸病情发展很快，即使肺组织压缩不多，也可致失代偿性呼吸衰竭，胸腔穿刺，置胸管闭式引流，胸腔药物灌注等保守治疗，肺破口难以愈合，且愈合后容易复发。

而开胸等手术治疗针对病因，复发率及远期效果均明显优于内科保守治疗［４］。

因此，对于老年自发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气５～７ｄ　以上，若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极手术治疗［６］。

术前评估肺功能在临界水平稍下仍可考虑，手术切除肺大疱及无功能肺组织，减少无效腔，达到肺减容的效果，术后会提升患者的肺功能。

３．３　对老年多次气胸患者应避免长期保守治疗无效时才考虑手术治疗［７］，本组病例出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒２例；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒１例；液气胸８例；血气胸４　例，其中２例出现休克；极大增加手术风险。

根据胸部ＣＴ检查选择合适的肋间切口进胸，以提供良好的术野暴露，根据肺大疱部位及数量，破裂程度、基底肺组织情况选择合理的术式，以减症为目的，充分游离粘连、分隔，解除肺表面的束缚纤维膜。

粘连带常为闭合的肺大疱与胸壁粘连处，其牵拉限制了肺组织膨胀，应予以结扎处理，尽可能多地保留健全的肺组织。

对大疱占据了大部分肺组织，拟行肺叶切除者，要严格掌握切除指征。

３．４　有学者使用ＣＴ扫描追踪研究多次自发性气胸发作患者，显示肺实质存在类似肺气肿改变［８］。

因此，老年自发性多次气胸患者肺断面或缝扎孔易持续漏气，是导致手术失败的主要原因，我们采取了综合措施进行防范。

对于较小的肺大疱或无明显肺大疱的肺破口，作奈维垫片（奈维是一种可吸收性聚乙醇酸修补材料，具有优良的组织相容性）的无创作线间断褥式缝合。

对于弥漫性肺大疱或较大的肺大疱，需认清肺大疱和正常肺组织的界线，必要时切开疱壁探查，并判明有无细支气管漏气。

通常将肺大疱及基底部分无功能肺组织一并切除，采用带牛心包垫片的无创伤线间断褥式缝合。

近些年，直线切割缝合器在肺组织切除中应用广泛，其防止肺组织漏气和渗血的效果更确切，并且明显缩短了手术及麻醉时间。

我们使用牛心包固定直线切割缝合器切除肺大疱６　例，奈维补片加直线切割缝合器３例，均效果满意。

针眼或孔隙处应用医用生物胶涂抹减少漏气。

注意不能过多涂洒，以免形成胶块，且在肺稍膨胀状态下喷胶，以免限制肺的局部膨胀。

为防止气胸复发，术毕附加胸膜固定术，胸膜切除部位则选择恰好对应肺大疱破口好发部位。

此外，对心肺功能较差并有严重并发症的老年患者，我们应用胸腔镜辅助小切口技术减少对危重病患者的创伤，取得了满意效果。

３．５　围手术期处理应积极调整心肺功能，改善营养状况，控制肺部感染，止痛、吸氧等对症支持治疗，同时有效控制高血压、冠心病、糖尿病等合并症。

由于老年患者肺质量差，正常潮气量供氧易造成缝合裂开，因此，我们建议适当提高呼吸频率，采用５～７ｍｌ／ｋｇ潮气量供氧，并主张早停呼吸机，标准为自主呼吸完全恢复，Ｐｃｏ２＜５０ｍｍＨｇ，Ｐｏ２＞８０ｍｍＨｇ。

本组术后并发症主要是肺漏气和呼吸功能衰竭，经积极治疗后均痊愈。

无死亡病例。