电影原型人物授权委托书

电影原型人物授权委托书
尊敬的委托人：
本人（姓名），性别：（男/女），出生日期：（年/月/日），身份证号码：（XXX-XXXX-XXXX-XXXX），住址：（地址），系电影《》（电影名称）中的原型人物。

鉴于近期有关于本人与该电影的相关授权事宜，特此委托我的法定代理人（姓名），代为处理与该电影相关的授权事宜。

一、授权内容
1.本人同意授权电影《》（电影名称）的制作方、发行方及关联企业使用本人的肖像、姓名、声音、个人信息等元素作为电影宣传、推广、发行等方面的用途，包括但不限于海报、宣传册、预告片、电视广告、网络宣传等。

2.本人同意授权电影《》（电影名称）的制作方、发行方及关联企业使用本人的故事情节、人生经历等作为电影剧情的一部分，并允许对相关信息进行适当的改编和创作。

3.本人同意授权电影《》（电影名称）的制作方、发行方及关联企业使用本人的名誉、荣誉、隐私等权益，但需在符合法律法规的前提下进行，并确保不损害本人的合法权益。

4.本人同意授权电影《》（电影名称）的制作方、发行方及关联企业使用本人的肖像、姓名、声音等元素，用于电影周边产品、衍生品、游戏、小说等与电影相关的商品开发和销售。

二、授权范围
1.本授权书所涉及的电影《》（电影名称）仅限于在中国大陆地区上映、播放、销售及相关活动。

2.本授权书所涉及的授权范围包括但不限于电影、电视剧、网络剧、纪录片、综艺节目、广告、宣传、出版物、线上线下活动等。

3.本授权书所涉及的授权期限自签署之日起至电影《》（电影名称）在中国大陆地区上映之日起五年。

三、授权费用
1.本人同意按照与电影《》（电影名称）的制作方、发行方及关联企业签订的具体合同约定，收取相应的授权费用。

2.本人同意授权费用包括但不限于一次性授权费、分成收入、广告代言费等，具体金额和支付方式由双方协商确定。

四、权利保障
1.本人要求电影《》（电影名称）的制作方、发行方及关联企业在本授权书约定的范围内使用本人的肖像、姓名、声音等元素，并确保本人的合法权益不受损害。

2.如电影《》（电影名称）的制作方、发行方及关联企业未经本人同意，超出本授权书约定的范围使用本人的肖像、姓名、声音等元素，本人将依法追究其法律责任。

3.本授权书一式两份，本人和电影《》（电影名称）的制作方、发行方及关联企业各执一份。

特此授权。

授权人：（签名）
法定代理人：（签名）
授权日期：（年/月/日）
注：本授权书仅供参考，具体内容需根据双方实际情况进行修改和完善。

在签署本授权书之前，请务必咨询专业律师意见，以确保双方的合法权益得到保障。