脊柱结核

三、最常见分型以初起病变所在的部位不同， 而将脊柱结核分为四型
• 1.椎体中心型 病变起于椎体中心松质 骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因 此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中 心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎 间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移 癌鉴别。
• 2.椎体边缘型 又称骨骺型或成人型， 最常见，发生在较大儿童或成人，起于椎 体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部 同时受累，早期 x 线摄片 显示间盘狭窄， 病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭 窄或消失，约占脊柱结核75%。
临床表现
• 脊柱结核为慢性骨关节病变，起病缓，进 展慢，早期可无症状常常被忽视。有的被 误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治 疗。极少数起病急骤，易和急性化脓性炎 症混淆。
多发群体
• 脊柱结核约占所有骨关节结核患者的50%～ 75%，以前认为脊柱结核的发病年龄基本趋势 是年龄越高，发病越少，现在随人民身体素质 的提高和卡介苗的预防接种，发现脊柱结核发 病人群也发生变化，主要发病为一些边缘地区、 老年营养及免疫功能较差人群，脊柱结核以10 岁以下儿童最少，约占2%，10-29岁青年约占 24%，30-49岁中年约占31%，50岁以上老年约 占43%，其中男性略多于女性，平均年龄 47±17.5岁，其中多发性身体负重较大的腰椎、 胸椎、胸腰椎、腰骶椎和颈椎等。有两处椎体 病灶者3%～7%，而其间为无病的椎体所隔开， 称之跳跃型脊柱结核。
• （6）寒性脓肿和窦道形成 常为患者就诊的最早体征， 就诊时70%～80%脊柱结核并发有寒性脓肿，常有将脓肿 误认为肿瘤。位于深处的脊椎椎旁脓肿需通过X线摄片CT 或MRI可显示出。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困 难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸 椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神 经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿 破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧 髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等 固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部； 骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨 大转子附近。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至 体表。经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继 发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避 免。
脊柱结核
概念
• 脊柱结核因循环障碍及结核感染引起椎体病变 所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有 干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而 发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部 有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核约 占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少 年发生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎为多 见，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎 较少见。其中，椎体结核约占 99%、椎弓结核 占 1%左右。
疾病分类
• 一、根据病程对脊柱结合进行了新的分期： 1.活动期：表现发热、盗汗、消瘦、腰背疼痛、 僵硬、神经功能障碍、窦道等
• 2.稳定期：脊柱结核病灶已稳定，临床上已经 不需要抗结核治疗。如没有形成严重后凸畸形， 没有神经受压功能障碍，没有脊柱不稳时为临 床治愈；如出现后遗症时（如逐渐形成后凸畸 形、神经功能障碍和脊柱不稳）需进一步治疗。 我们治疗的目的就是运用各种方法将活动期的 脊柱结核顺利进入稳定期，临床大多数求治的 患者大多数是属活动期，约占85%—95%。
示有结核感染，并不一定患病，若试验呈
强阳性者，常提示人体内有活动性结核， PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为 年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，
疾病治疗
• 非手术治疗 1.全身支持疗法
手术治疗 1.病灶清除术
2.局部制动
2.植骨融合术
3.抗结核治疗
3.矫形手术
支持治疗
• 结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低 蛋白血症。全身状况好坏与病灶好转或恶 化有密切关系。休息和营养作为改善全身 情况的一个重要步骤是治疗结核所不可缺 少的。休息使机体代谢作用降低，消耗减 少，体温下降，体重增加，有利于体力恢 复。因此，患者要有足够的休息和睡眠。 同时改善营养状况也很重要。积极补充营 养，给予可口、易消化、富于营养的食物。 营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、 C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸 等。严重贫血的患者可间断输血，每周1～ 2次，每次100～200ml。肝功能不好的需进 行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素，
局部制动
• 局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充 分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修 复、愈合创造一个稳定的局部力学环境， 是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往 主要以石膏固定为主，目前又被高分子热 塑性支具取代的趋势。
抗结核化疗
• 抗结核药物的化学治疗对于结核病的控 制起着决定性的作用。结核化学治疗的原 则是早期、规律、全程、适量、联合。早 期，即对所有检出和确诊患者均应立即给 予化学治疗。有些患者在不能排除结核感 染情况下也可采取抗痨药物诊断性治疗。
疾病预后
• 一般经术前术后的抗结核治疗及微创治 疗，多数患者可以获得良好的治疗结果。 需要开放手术病灶清除，正在变得越来越 少。其中不合并截瘫的患者，优良率接近 100%，合并截瘫的患者优良率在90%左右。
辅助检查
• X线片：了解病变大致部位，可见椎体破坏 塌 陷、椎间隙狭窄，显示椎旁及腰大肌脓 肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质 受累达一定程度时才能显示出来；
• CT片： 可清晰显示椎体病灶部位，有无空 洞和死骨 ；
• MRI片：可早期诊断（临床症状出现3个月 后，X片、CT片均不明显时），了解局部病 变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情 况及变性与否；
• （4）脊椎畸形 主要为结核杆菌侵袭破 坏造成椎体间形态结构改变所致，颈椎和 腰椎可有生理前突消失，胸椎、胸腰段多 以后凸畸形多见，多为角型后凸，用手触 摸，一触即知。脊椎侧弯不常见，也不严 重。脊椎后凸畸形，弯腰受限为脊柱结核 的特征表现。
• （5）压痛及叩击痛 早期病变较深且较 局限，故局部压痛可不明显，可采用纵向 叩击法检查：患者坐直，医生一手扶住患 者胸前，一手握拳纵向叩击患者头顶，此 时患者常有病损椎隐痛。当局部畸形出向 后，用手按压后凸棘突，即能引起明显疼 痛。
• 微创的方法： 1.局部麻醉CT引导下病
灶穿刺、置管、引流、局部化疗。单纯药 物治疗无效的活动期脊柱结核患者中，75¬80%的患者经过单纯微创手术的方法可以 获得痊愈。余下20-25%的患者多可以通过
其他微创方法治愈。稳定期脊柱结核就诊 的患者，多需要接受开放矫形手术。
• 2.脊髓压迫症状不缓解或加重、就诊时即出 现了脊髓压迫症状和无法耐受长期卧床的 患者可以行微创内固定手术治疗：（1）经 椎板间孔椎管减压，适应于有椎管内压迫 的病例；（2）经椎板间孔椎管减压+椎弓 根钉内固定，适用于有椎管内压迫，需要 早期下地的患者。
• 3.椎体前型或骨膜下型
• 常见于胸椎椎体前缘，成人多见，脓肿在 椎前韧带和骨膜下， 纵向广泛剥离，常扩 散累及上下邻近脊椎。多椎体前缘被破坏， 这类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别。
• 4.附件结核 椎体附件部分如横突、椎 板、椎弓根或棘突结核，较少见。
发病原因
• 脊柱结核多继发于肺结核，部分患者可无 肺结核症状，肺部感染后通过血液传播可 至全身，传播至脊椎引起脊椎感染，脊椎 血运多为终末支，椎体间为无血液循环的 软骨盘，故脊柱结核以中心型、边缘型多 见。实际上人体任何部位的骨骼都可以得 结核，脊柱部位的结核大约占到50%，其他 的比如膝关节、髋关节等很多关节也都可 以得结核。二、脊柱结核还有从CT 的影像 Nhomakorabea为 四型:
• 1.碎片型:椎体破坏后留下小碎片，其椎旁 有低密度的软组织阴 影，其中常有散在的 小碎片；
• 2.溶骨型:椎体前缘或中心有溶骨性破坏区；
• 3.骨膜下型:椎体前缘有参差不齐的骨性破 坏，椎旁软组织中常 可见环形或半环形钙 化影像；
• 4.局限性骨破坏型:破坏区周围时有硬化带
• （2）活动受限 病变周围软组织受到炎 症刺激，发生疼痛、保护性挛缩，影响脊 柱活动。颈椎与腰椎活动度大，容易查出， 胸椎活动度较小，不易查出。脊柱主要有 屈伸、侧弯和旋转三个方向活动。无特殊 固定体位让患者主动屈曲、伸展、侧弯， 如有受限，常常也能一目了然。小儿不合 作，可使其仰卧，常可发现髋、膝屈曲； 如被动伸直髋关节，可出现疼痛；让患儿 俯卧，一手握其双足并将其提起，可见立 即出现疼痛，并能看到腰部板状。即俯卧 背伸试验阳性。
疾病症状
• 1.全身症状 患者倦怠无力，食欲 减退、 午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。 偶见少数病情恶化急性发作出现弛张型高 热，体温 39℃左右，多误诊重感冒或其他 急性感染。
• 2.局部症状 （1）疼痛 患处局限性 钝痛。早期轻，病情进展逐渐加重，劳累、 活动后加重，在坐车震动、咳嗽、打喷嚏 时加重，卧床休息后减轻。夜间痛加重， 如果出现突然症状加重，多为椎体压缩或 病变累及神经根，疼痛可沿脊神经放射， 上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或 臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部， 常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下 段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或 臀部，为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片， 从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变
四、实验室检查
• 1.血常规 改变不明显，可有淋巴细胞增 高。如有合并感染，白细胞总数和中性白 细胞增高，病程长者，红细胞和血色素可 降低。
• 2.血沉 血沉在活动期升高，多在 30~50mm/h，如明显升高，提示病情活动 或有大量积脓。静止及治愈期逐渐下降至 正常，如再次升高说明有复发的可能，无 特异性。
• （7）脊髓受压 结核性炎症蔓延到椎管 或椎体畸形压迫脊髓，可出现脊髓受损症 状，脊柱结核特别是颈胸椎结核圆锥以上 患者应注意有无脊髓压迫征，四肢神经功 能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。 若炎症控制不理想，直接累及蛛网膜下腔， 引起结核性脑膜炎，预后极为不良。脊柱 结核合并脊髓损伤是预后最差的一种类型。 [
• 3.结核杆菌培养 一般取脓液、死骨、 结核肉芽组织进行培养，阳性率约为50%左 右，具有定性诊断价值。但培养时间长， 阳性率不高。 结核菌素试验（PPD试验）， 阳性反应是一种结核特异性变态反应，它 对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD主要 用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核
病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表
发病机制
• 椎体病变因循环障碍及结核感染, 有骨质 破坏及坏死, 有干酪样改变和脓肿形成, 椎体 因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度, 棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎 结核尤为明 显.由于椎体塌陷,死骨,肉芽组织和脓肿形成, 可使脊髓受压发生截瘫, 发生在颈椎及胸椎 较多.骨质破坏,寒性脓肿在脊椎前纵韧带下 形成,可穿过韧带至 脊椎前筋膜间隙,因重力 关系可扩散至远离病变的部位.
• （3）异常姿势 患者常有特定姿势异常， 部位不同，姿势各异。颈椎结核患者常有 斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌体 位。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立 或行走时呈 挺胸凸腹的姿势，坐时喜用手
扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。正 常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋 屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称 之拾物试验阳性。
• 微创疗法的优点：1.局麻下实施，双肺情况 差的患者可以耐受。2.可以做椎管减压，适 合于脊柱结核出现截摊的患者。3.可以做脊
柱内固定，术后患者可以早期下地，克服 了单纯使用微创方法的缺点。4.术前无需特
别的准备，不需要长期服药，无需对血沉 进行严格限制。5.轻度校正部分后凸畸形。
微创疗法
• 经过单纯药物治疗：临床症状不缓解并且 椎管没有压迫的活动期脊柱结核。符合上 述条件的患者都可以接受微创治疗，微创 治疗观点认为脊柱结核与脊柱肿瘤不同， 脊柱结核不需要彻底切除、不需要病灶清 除。病灶内和流注脓肿内可以放置各种引 流物。除增加口服药物剂量外，利用微创 的方法，可以提高病灶内的药物浓度，并 且没有明显的毒副作用。不融合，也可以 实施内固定治疗，单纯固定是治疗脊柱结 核的一种方法。从微创的角度出发，急性