工伤认定举证通知书(劳动关系)

XX市人力资源和社会保障局
工伤认定举证通知书
X人社伤险认举字〔20XX〕X号
XX有限公司：
XX于 20XX 年 4 月 10 日提交的 XX 工伤认定申请，我机关已于 20XX 年 4 月 15 日正式受理，根据《工伤保险条例》第十九条第二款规定，需要贵单位举证下列证据材料。

请贵单位于收到本通知书之日起十五日内向本机关提供。

如不按时提供，本机关将根据《工伤认定办法》第十七条、《河北省工伤保险实施办法》第十六条之规定，依据申请人提供的相关材料依法作出认定结论，贵单位将承担举证不能的责任﹙提供证据项目﹚：
1.20XX年XX月XX日早5时许，是否存在XX从贵单位承建的X 上班时，不慎被顶板掉下的煤层砸伤右腿的事实；
2.XX与贵单位有无劳动关系的有关证据材料；如对劳动关系（包括事实劳动关系）发生争议，可在收到《工伤认定举证通知书》后，及时到劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁，并在十五日举证期限内将劳动争议仲裁申请书原件及复印件提交本机关（XX市人力资源和社会保障局养老保险管理科）；
3.贵单位是否参加工伤保险；是否为XX参加工伤保险；
4.请提供贵单位营业执照的复印件（并加盖公章，注明“此件与原件核对无异”字样。

）；
5.XX在贵单位从事的工作岗位和工作性质；
6.XX在贵单位出事当月的考勤记录和作息时间表；
7.其他证据材料。

工伤认定机关盖章
20XX年XX月XX日。