不同密闭式双向回血法在血液透析治疗回血中的应用

不同密闭式双向回血法在血液透析治疗
回血中的应用
杨柳芬，刘海梅，邓佳，阮雅，石磊
柳州市人民医院，广西 545006
Application of different closed bidirectional return methods in hemodialysis treatment of return blood YANG　Liufen, LIU　Haimei, DENG　Jia, RUAN　Ya, SHI　Lei
Liuzhou People's Hospital, Guangxi 545006 China
Corresponding Author YANGLiufen,E⁃mail:**************
Keywords end⁃stage of renal disease， ESRD； hemodialysis； closed blood return； operation time； vital sign
摘要目的:探讨不同密闭式双向回血法在血液透析治疗回血中的应用效果。

方法:选取2022年2月—6月行维持性血液透析的400例病人，按血管通路方式分成动静脉内瘘（AVF）组200例和中心静脉导管（CVC）组200例，每组均分别进行不停泵密闭式双向回血法和传统停泵密闭式双向回血法，比较两种方法操作时长、生理盐水回水量、回血前后心率与血压指标的变化。

结果:AVF和CVC 组的不停泵密闭式双向回血法和传统停泵密闭式双向回血法在操作时长、生理盐水回水量、回血后心率、回血后收缩压及回血后舒张压方面差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论:70 mL/min回血速度不停泵密闭式双向回血法在回血生理盐水用量、操作时长方面优于传统停泵密闭式双向回血法，且回血后血压、心率波动幅度不大，可降低病人留观率，保障病人透析后生命安全。

关键词终末期肾脏疾病；血液透析；密闭式回血；操作时长；生命体征
doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.17.030
我国每年新增终末期肾脏疾病（end stage of renal disease,ESRD）病人数万例，病人生命健康受到严重威胁[1⁃4]，且呈年轻化发展趋势[5]。

维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）治疗是ESRD病人肾脏替代治疗的重要方法之一，以弥散、对流原理清除病人血液中的代谢废物、有害物质及多余水分[6]，是一项有创性、高风险、技术性强的专科护理操作。

其中结束治疗回血操作是重要环节之一[7]。

密闭式双向回血法已广泛应用于临床，回血速度为50~100 mL/min[6]。

安惠旒等[8⁃9]的相关研究结果显示，100 mL/min、80 mL/min回血速度会引起病人血压升高、心率加快；100 mL/min对中心静脉压（CVP）影响最大，50 mL/min对CVP、血流动力学影响小，但速度慢，易导致透析器凝血，并且延长了病人下机时间，容易引起病人焦虑、烦躁和不满。

为此，本研究拟通过对血液透析治疗回血时对70 mL/min 匀速不停泵密闭式双向回血法与100 mL/min回血速度传统停泵密闭式双向回血方法进行比较，探讨不同
回血速度的临床效果。

1 资料与方法
1.1　一般资料
　收集2022年2月—6月在我院血液透析室进行血液透析治疗的病人400例，根据血液透析通路方式不同分为自体前臂动静脉内瘘（arteriovenous fistula,AVF）组200例和中心静脉导管(central venous catheter，CVC)组200例。

AVF组：女58例，男142例；年龄（57.34±13.34）岁，>60岁89例（44.5%）；在职人员43例（21.5%）；透析龄>5年90例（45.0%）。

CVC组：女72例，男128例；年龄（61.06±16.11）岁，>60岁120例（60.0%）；在职人员39例（19.5%）；透析龄>5年58例（29.0%）。

排除标准：AVF自身压力过高，无法进行双向回血者；透析器及管路Ⅲ级凝血，无法回血者；行高位瘘的AVF者；人造血管（AVG）为血液透析通路者。

1.2　研究材料
　德国B/BRAUNDialog+血液透析机、GAMBROAK96血液透析机、宁波天益医疗器械股份有限公司生产的“天益好”血液净化装置体外循环管路、威高F14透析器、石家庄四药公司生产的自立式输液袋0.9%氯化钠注射液500 mL。

1.3　操作方法
　将AVF组和CVC组均分别进行不停泵密闭式双
·综合研究·
基金项目广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研项目，编号：Z20210076
作者简介杨柳芬，副主任护师，本科，E⁃mail：**************
引用信息杨柳芬,刘海梅,邓佳,等.不同密闭式双向回血法在血液透析治疗回血中的应用[J].护理研究
,2023,37(17):3202⁃3205.
向回血法和传统停泵密闭式双向回血法进行自身对照。

透析频率均为3次/周，每次2~4 h，血流量180~ 250 mL/min，每次超滤2 000~3 500 mL。

碳酸盐透析，透析液流量500 mL/min。

透析机上的输液支架高度为离地2 m，0.9%氯化钠注射液悬挂在支架上。

1.3.1　不停泵密闭式双向回血法
　生理盐水500 mL予输液管与泵前预充侧管相连。

不停泵密闭式双向回血原理：依据相关条例[10]， 20 gtt/mL 的输液器滴管，在1 m静压头下，生理盐水流速为10 min 内不少于1 000 mL；60 gtt/mL的输液器滴管，在1 m静压头下，生理盐水流速为40 min内不少于1 000 mL。

血液透析机输液架离地面高度统一调整为2.0 m，回血时泵速为70 mL/min，由于重力作用，从动脉端回输生理盐水流量不少于20 mL/min。

基于该原理，在不停泵密闭式双向回血法中，将泵前侧管与生理盐水相连，在血泵的驱动下，用生理盐水将管路动、静脉端及透析器中的血液同时回输至病人体内。

治疗结束后，确认泵前动脉管路及泵管内无空气、无血栓，进入回血程序，将回血速度调至70 mL/min，打开输液管夹子及与之连接的动脉管路预充侧管夹子，启动血泵，在血泵的驱动下，用生理盐水同时回输动脉端和透析器、静脉端血液，待动、静脉端血液回输完毕，停止血泵，夹闭动脉端管路和静脉端管路的大夹子。

常规拔针压迫止血或封管。

1.3.2　传统停泵密闭式双向回血法
　生理盐水500 mL予输液管与泵前预充侧管相连。

治疗结束后，确认泵前动脉管路及泵管内无空气、无血栓，进入回血程序，回血速度调至100 mL/min，先夹闭
血泵前动脉端管路大夹子，打开输液管夹子及与之连接的动脉管路预充侧管夹子，启动血泵，将存留在静脉端管路内的血液回输20~30 s，停血泵（约60 s），打开血泵前动脉端管路大夹子，利用重力作用，回输动脉端管路血液，待动脉端血液回输完毕，夹闭动脉端大夹子，启动血泵，继续回输透析器及静脉端血液，待静脉端血液回输完毕，停止血泵，夹闭静脉管路大夹子。

常规拔针压迫止血或封管。

1.4　观察指标
　比较操作时长、生理盐水回水量、回血前后心率与血压指标的变化数值。

1）操作时长：从进入回血程序开始计时，至回血结束夹闭动、静脉管路大夹止，同1例病人的自身对照研究操作由同1名护士进行，所有计时由同1位组长完成。

2）生理盐水回水量=500 mL-（生理盐水袋剩余量+透析器及透析管路容积）。

3）回血前后心率、血压：回血前数据采集方法为测量心率、血压后再进入回血程序进行回血；回血后数据采集方法为回血结束，夹闭动、静脉管路大夹子后立即测量心率和血压。

1.5　统计学方法
　采用SPSS 26.0统计软件进行数据录入及分析处理。

符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）描述，比较采用t检验。

以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1　AVF组干预前后操作时长、生理盐水回水量、回血前后心率与血压比较（见表1）　
表1　AVF组干预前后操作时长、生理盐水回水量、回血前后心率与血压比较
方法
传统停泵密闭式双向回血法不停泵密闭式双向回血法差值及95%CI
t值
P
方法
传统停泵密闭式双向回血法不停泵密闭式双向回血法差值及95%CI
t值
P 例数
200
200
回血前舒张压（mmHg）
77.28±11.42
77.38±12.09
-0.10[-1.73，1.54]
-0.11
0.909
操作时长（s）
222.50±13.82
216.16±12.88
6.34[4.72，
7.96]
7.71
<0.001
生理盐水回水量（mL）
292.08±20.26
273.54±19.56
18.55[15.16，21.93]
10.81
<0.001
回血后心率（/min）
81.55±11.64
79.40±10.85
2.16[0.65，
3.66]
2.82
0.005
回血后收缩压（mmHg）
148.90±20.30
145.42±20.67
3.94[1.12，5.58]
2.91
0.004
回血前心率（/min）
81.05±10.87
81.50±11.94
-0.45[-1.91，1.01]
-0.61
0.544
回血前收缩压（mmHg）
142.14±21.38
139.82±22.21
2.32[-0.12，4.76]
1.87
0.062
回血后舒张压（mmHg）
80.29±11.13
78.25±11.70
2.05[0.42，
3.67]
2.48
0.014
2.2　CVC组干预前后操作时长、生理盐水回水量、回血前后心率与血压比较（见表2）　
3 讨论
ESRD是不可逆转的慢性渐进性疾病，我国约57万例MHD病人需长期依赖透析维持生命[11]，老年人超过50%[12]。

透析通路以AVF为主，其次为CVC。

AVF病人内瘘血管里有600~1 400 mL/min回心血流；CVC在血液透析治疗过程有200~300 mL/min的血液进出，会产生导管摆动及局部紊流。

MHD病人血流动力学受长期影响[13]，导致病人左心腔扩大、室壁增厚[14]。

透析病人有的是肩负家庭日常生活重任的家庭照顾者，有的是在职人员、家庭的顶梁柱，很多病人需要长期借助家庭的帮助和照护，其每周多次往返医院进行透析。

照护者多是他们的配偶或子女，也是病人最主要的支持者[15⁃16]。

MHD病人多数处于少尿，甚至无尿状态，存在心功能不全的问题，容易出现心血管疾病，如急性左心衰竭[17⁃18]、心律失常、高血压等诸多并发症[6]。

所以，体液控制仍是MHD病人的一大难题，病人情绪稳定性差，常有怀疑、焦虑、抑郁心理[19]，存在心功能不全的问题，对循环血容量失衡的耐受性差[20]，会高度关注透析中的每个操作环节，尤其是回血时生理盐水回输量。

进液量多，无形中增加了下一次治疗的超滤量，透析间期病人被动严格控制摄入量，甚至增加透析频次；进液过少，透析管路内的血液回不干净，造成血液丢失，加重贫血。

回血时，200~300 mL的体外循环血液要在短时间里输回体内，血容量和回血速度的迅速增加，直接影响病人的CVP[21]，出现血压一过性增高、心率加快[8]。

耿同会等[22]研究显示，下机后5 min，病人CVP最高，对心功能、血流动力学产生不良影响，部分病人出现胸闷、气促[23]、血压高[24]等，病人需要停留30 min至1 h，甚至要更长时间休息或住院继续观察，影响家庭成员的饮食起居，甚至子女的日常工作，增加医疗费用。

为此，有的病人会拒绝观察，强行回家，不利于病情观察，路途中存在跌倒或发生其他意外等风险。

血液透析机品牌种类繁多，血泵运转速度设置不一，以5 mL/min或10 mL/min的频率递增或递减，而70 mL/min回血速度适用于各个品牌血液透析机血泵运转的设置，速度匀速平缓、快慢适中，接近沈娴[9]推荐的75 mL/min的回血速度，不仅对CVP值影响小，而且透析器残余血量也少，有利于减轻病人回血后的心脏负荷，改善心血管功能。

同时回血生理盐水用量少，放宽了病人透析间期液体的控制[25]，又能达到病人理想的超滤目标。

回血后的血压、心率波动幅度不大，更稳定。

回血过程无须开、停血泵；无须反复关、开管路夹子及调整泵速，减少操作步骤，优化操作流程，也降低了传统密闭式回血过程引起的感染、针头或（及）手套污染、管路凝血、针刺伤等护理风险[26]。

本研究注重过程、细节管理，回血过程解放了操作者的双手，医护人员可集中注意力，严密监督设备运转、关注病人病情及情绪变化，增进医患感情，提高病人满意度。

通过回血方法的改进，降低了病人因回血后引起的血压升高、心率增快等导致病人留观的概率，保障了病人透析治疗后的生命安全，避免了影响病人及家属的正常生活和日常工作，减少了家庭矛盾，促进了家庭和谐。

4 小结
70 mL/min回血速度不停泵密闭式双向回血法既保留了传统密闭式回血法无须断开管路连接，全程闭
表2　CVC组干预前后操作时长、生理盐水回水量、回血前后心率与血压比较（x±s）
方法
传统停泵密闭式双向回血法不停泵密闭式双向回血法差值及95CI
t值
P
方法
传统停泵密闭式双向回血法不停泵密闭式双向回血法差值及95CI
t值
P 例数
200
200
回血前舒张压（mmHg）
78.39±12.53
77.88±12.72
1.05[-0.58，
2.68]
1.27
0.205
操作时长（s）
216.51±10.02
204.76±7.97
11.76[10.44，13.07]
17.60
<0.001
回血后心率（/min）
84.95±12.39
80.66±12.46
4.29[2.44，6.15]
4.56
<0.001
生理盐水回水量（mL）
279.65±9.54
270.80±23.46
8.85[5.70，12.00]
5.54
<0.001
回血后收缩压（mmHg）
149.84±20.97
144.68±20.08
5.16[2.09，8.22]
3.32
<0.001
回血前心率（/min）
81.61±12.98
81.38±13.97
0.23[-1.71，2.16]
0.23
0.819
回血前收缩压（mmHg）
142.54±20.58
140.90±22.81
1.65[-1.46，4.75]
1.04
0.298
回血后舒张压（mmHg）
82.24±11.54
77.85±11.24
4.39[2.68，6.10]
5.06
<0.001
环、无开口的优点，又保留了不停泵密闭式双向回血法在回血生理盐水用量、操作时长等方面优于传统密闭式双向回血法的优点[26]。

同时，回血速度对回血前、后血压及心率的影响小，大大提高了回血操作的安全性，可保障病人生命安全，提高透析治疗质量，也为临床护理工作提供科学的指导依据。

参考文献：
[1] 王丽丽.青年维持性血液透析患者心理弹性、创伤后成长、生活质
量现状及相关性研究[D].济南:山东大学,2018.
[2] LIM J H,PARK Y W,LEE S H,et al.Association of hepcidin with
anemia parameters in incident dialysis patients:differences between dialysis modalities[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis,2020,24
(1):4-16.
[3] 罗俊辉,陈艳红.奥氮平联合丙戊酸镁缓释片治疗尿毒症脑病所致
精神障碍的疗效观察[J].临床肾脏病杂志,2019,19(4):278-281. [4] 谭素分,程建萍,陈玉平,等.不同频率血液灌流联合血液透析治疗
尿毒症皮肤瘙痒的观察与护理[J].临床肾脏病杂志,2019,19(4): 274-277.
[5] CLAVÉ S,TSIMARATOS M,BOUCEKINE M,et al.Quality of
life in adolescents with chronic kidney disease who initiate haemodialysis treatment[J].BMC Nephrology,2019,20(1):163. [6] 陈香美.血液净化标准操作规程2021版[M].北京:人民卫生出版
社,2021:117-127.
[7] 李优辉,周龙珍,董一民,等.“全程密闭式”回血法在血液透析中
的应用及护理[J].江西医药,2010,45(6):617-618.
[8] 安惠旒.血液透析不同的回血速度对老年人血压及心率的影响[J].
职业与健康,2012,28(17):2171-2172.
[9] 沈娴.不同的下机回血流量对血液透析患者CVP的影响[J].护理
实践与研究,2016,13(4):131-132.
[10] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局,中国国家标准化管
理委员会.GB8368-2005中华人民共和国国家标准一次性使用输
液器重力输液式[S].北京:中国标准出版社,2005:1.
[11] ZHANG L X,ZHAO M H,ZUO L,et al.China Kidney Disease
Network(CK-NET) 2016 annual data report[J].Kidney International Supplements,2020,10(2):e97-e185.
[12] ZINGERMAN B,KORZETS A,ORI Y,et al.The very old on
hemodialysis:8 years' experience in a single unit[J].Blood Purification,
2014,37(1):12-17.
[13] 于海波,王学文,孙桂江,等.不同血管通路类型对维持性血液透
析患者新发心房颤动影响的前瞻性队列研究[J].中华肾脏病杂
志,2019,35(4):253-258.[14] 祝亮.长期动静脉内瘘对非糖尿病肾病血液透析患者血液动力学
和心脏结构和功能的影响[J].临床和实验医学杂志,2015,14(9): 773-775.
[15] 赵二丽,尚进,马爽,等.不合并糖尿病的终末期肾脏病患者血液
透析和腹膜透析的预后分析[J].中华肾脏病杂志,2020,36(6): 429-434.
[16] 赵俊丽,张婷,闵丹燕,等.维持性血液透析患者血清骨硬化蛋白
与冠脉钙化及心血管事件的关系[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2020,29(3):208-214.
[17] 李丹,谷学梅.血液透析用于慢性肾功能衰竭合并急性心力衰竭
临床治疗的价值评价[J].陕西医学杂志,2018,47(9):1161-1163. [18] 杨成林,郑忠爱,肖斌,等.血液透析对难治性心力衰竭合并尿毒
症患者血液生化指标和心功能的影响[J].医学综述,2016,22(7): 1412-1414.
[19] 陈惠,陈洁.探究长期血液透析患者的心理问题及护理干预临床
效果[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(35):98.
[20] SIPAHIOGLU M H,USVYAT L,LIU L,et al.Early systolic
blood pressure changes in incident hemodialysis patients are associated with mortality in the first year[J].Kidney & Blood Pressure Research,2012,35(6):663-670.
[21] FOTBOLCU H,ODUNCU V,GÜREL E,et al.No harmful
effect of dialysis-induced hypotension on the myocardium in patients who have normal ejection fraction and a negative exercise test[J].Kidney & Blood Pressure Research,2012,35(6):671-677.
[22] 耿同会,胡春燕,李同秒.分析下机回血对血液透析患者中心静脉
压的影响[J].临床荟萃,2010,25(12):1095-1096.
[23] DEN HOEDT C H,VAN GELDER M K,GROOTEMAN M P,
et al.Connective tissue growth factor is related to all-cause mortality in hemodialysis patients and is lowered by on-line hemodiafiltration:results from the convective transport study[J].
Toxins,2019,11(5):268.
[24] 佚名.延续性护理在维持性血液透析高血压患者健康干预中的应
用效果[J].心血管病防治知识,2020,10(36):67-69.
[25] FAGUER S,SAINT-CRICQ M,NOGIER M B,et al.Heparin-
free prolonged intermittent hemodialysis using calcium-free citrate dialysate in critically ill patients[J].Critical Care Medicine,2017,45
(11):1887-1892.
[26] 杨柳芬,邓佳,刘海梅,等.血液透析治疗回血方法研究进展[J].护
理研究,2022,36(9):1620-1622.
（收稿日期：2022-11-30；修回日期：2023-06-06）
（本文编辑崔晓芳）。