泰安市新慢性大病申报表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
意
见
确诊病种名称：
并发症情况：
负责人签名或医疗保险办公室（科）盖章：
年月日
1.医院成立鉴定机构的，由鉴定机构负责人签字，未成立鉴定机构的，由医院医疗保险办公室（科）盖章。
2.本表一式一份，由医疗保险办公室（科）留存。
泰安市基本医疗保险门诊慢性大病
补助申报表
姓名
性别
险种
□职工医保
□居民医保参保单位（社Fra bibliotek、村）社会保障号码
（或身份证号码）
住院时间
治疗医院
住院号
病情简介
申请病种名称
患者签名：
年月日
门诊定点医院名称
科
室
审
核
情
况
病情摘要：
确诊病种名称：
并发症情况：
医保医师签字：
年月日
科主任签字：
年月日
定
点
医
疗
机
构
审
核
鉴
定
见
确诊病种名称：
并发症情况：
负责人签名或医疗保险办公室（科）盖章：
年月日
1.医院成立鉴定机构的，由鉴定机构负责人签字，未成立鉴定机构的，由医院医疗保险办公室（科）盖章。
2.本表一式一份，由医疗保险办公室（科）留存。
泰安市基本医疗保险门诊慢性大病
补助申报表
姓名
性别
险种
□职工医保
□居民医保参保单位（社Fra bibliotek、村）社会保障号码
（或身份证号码）
住院时间
治疗医院
住院号
病情简介
申请病种名称
患者签名：
年月日
门诊定点医院名称
科
室
审
核
情
况
病情摘要：
确诊病种名称：
并发症情况：
医保医师签字：
年月日
科主任签字：
年月日
定
点
医
疗
机
构
审
核
鉴
定