肺动脉栓塞(含病例)ppt课件

一般治疗
对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患 者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛 药治疗。
合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗 凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)方可， 保持大便通畅，避免用力。
应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞 并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。
肺动脉栓塞
1
完整版课件
概念
肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞 肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和 病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通 常所称的PE即指PTE。
专家共识推荐rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2 h。
7
完整版课件
ECG 示SⅠQⅢTⅢ RBBB
I导
II导
III导
8
完整版课件
CT肺动脉造影
• 是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为
90%，特异性为78%～100%。
• 低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；
• 高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能
除外单发的亚段肺栓塞，则需进一步结合
下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉
咯血；③呼吸困难。
由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺 氧表现。
因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来
一定困难，应与心绞痛、主动脉夹层、脑
卒中及肺炎等疾病相鉴别。
5
完整版课件
实验室检查
动脉血气分析 血浆D-二聚体 心电图 超声心动图 胸部X线平片 核素肺通气/灌注显像 CT肺动脉造影
磁共振肺动脉造影 肺动脉造影 下肢深静脉检查
2
完整版课件
大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或 以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体 循环收缩压＜90mm Hg，或下降超过 40mm Hg/5分钟)。
次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室 功能减退。
3
完整版课件
肺栓塞临床综合征
4
完整版课件
症状
当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现 “肺梗死三联征”，表现为：①胸痛；②
初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂 量为2.5～3.0 mg/d，3～4日后开始测定国际 标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停 止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。
18
完整版课件
华法林抗凝治疗的时间
危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、 创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；
直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴 轨道征的血流阻断；
间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注， 静脉回流延迟；
在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果
断进行造影检查。
11
完整版课件
临床诊断评价评分表
12
完整版课件
急
性
肺
栓
塞
诊
断
流
程
图
13
完整版课件
急性肺栓塞危险度分层
14
完整版课件
16Βιβλιοθήκη 完整版课件建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5 天，直到临床症状稳定方可停药。对于大 块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者， 约需用至10天或者更长时间。
17
完整版课件
抗凝治疗——华法林
病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是 一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素 K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗 凝作用。
6
完整版课件
确诊手段
D二聚体
敏感度达92%～100%，特异度仅为40%～43%。血浆 D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。
D-二聚体若低于500μg/L可排除APTE； 高度可疑APTE的患者不主张做此检查，因为对于
该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都 不能排除APTE，均需进行CT肺动脉造影等重要评 价检查。
造影等检查明确诊断。
9
完整版课件
放射性核素肺通气灌注扫描：
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的 灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%， 特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响， 尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特 殊的意义。
10
完整版课件
肺动脉造影：
是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特 异性为95%～98%。
15
完整版课件
抗凝治疗——低分子肝素
根据体重给药，如100 IU/kg/次，皮下注射每日 1～2次。使用该药的优点是无需监测APTT。
严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝 素是更好的选择(肌酐清除率<30 ml/min)，因为 普通肝素不经肾脏代谢。严重出血倾向的患者， 也应使用普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用 鱼精蛋白迅速纠正。
溶栓方法：
我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤 溶酶原激活剂(rt-PA)两种。
2010年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用 法为: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。
国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床 资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持续静脉 滴注，无需负荷量。50 mg和100 mg哪个剂量更适合于国人， 目前没有严格设计的临床研究定论。需要进一步研究。
对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶栓 治疗。
20
完整版课件
溶栓适应症
二个肺叶以上的大块肺栓塞者；
不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动 力学有改变者；
并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒 和/或心排血量下降)者；
原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭 者
21
完整版课件
对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6 个月；
APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；
特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的 APTE需长期抗凝；
复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的 患者，需长期抗凝；
肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也 需长期抗凝治疗。
19
完整版课件
溶栓治疗
可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭， 增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
国内一项大样本回顾性研究也证实对APTE患者行尿激
酶或rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6％，显
效率42.7％，病死率3.4％。
美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，