加温湿化高流量氧疗治疗重度高碳酸血症呼吸衰竭病例报告一例

无创通气(NIV)被认为是慢性呼吸衰竭急性加重
的一线治疗方案。

然而,耐受性差是其最主要的障碍,
导致患者过早放弃NIV的治疗,从而增加了插管几率。

加温湿化高流量经鼻导管氧疗(high-flow nasal cannula
oxygen,HFNC)是一种新型的氧疗方法,不同于传统的
氧疗,它是将高流量的空氧混合气体经加温加湿到人
体的核心湿度和湿度经鼻导管输送给患者[1]。

HFNC在
小儿患者中已得到广泛应用[2-3],但在成人中的临床经
验相对较少,尤其对于合并高碳酸血症的呼吸衰竭的
应用,目前国内外的研究暂无相关的研究内容,2016年
7月2日该院收治1例因慢性阻塞性肺疾病(COPD)并
发重度高碳酸血症呼吸衰竭患者,给予加温湿化高流
量氧疗(HFNC)后高碳酸血症改善,报道如下。

DOI:10.16662/ki.1674-0742.2017.02.070
加温湿化高流量氧疗治疗重度高碳酸血症呼吸衰竭
病例报告一例
张少卿,谭杰,周玉良
广东药科大学附属第一医院呼吸内科,广东广州510000
[摘要]目的评价高碳酸血症呼吸衰竭患者经加温湿化高流量氧疗(HFNC)后的疗效。

方法2016年7月2日该院收治1例因慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发重度高碳酸血症呼吸衰竭患者,因患者无法耐受无创通气治疗而拒绝使用,后给予HFNC治疗。

结果使用HFNC2h后,动脉血气pH从7.236升高到7.361,PCO2由116.5mmHg降至80.0mmHg、第2天PCO2为60.4mmHg。

结论对于无法耐受无创通气(NIV)的重度高碳酸血症呼吸衰竭可考虑应用HFNC治疗。

[关键词]高碳酸血症;呼吸衰竭;氧疗;高流量经鼻导管
[中图分类号]R56[文献标识码]A[文章编号]1674-0742(2017)01(b)-0070-03
Analysis of Case-reporting1Case of High-flow Warming and Humidifica⁃tion Oxygen Therapy for Severe Hypoxymic Hypercapnic Respiratory Fail⁃ure
ZHANG Shao-qing,TAN Jie,ZHOU Yu-liang
Department of Respiratory Medicine,First Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Guangzhou,Guangdong Province,510000China
[Abstract]Objective To evaluate the curative effect of high-flow warming and humidification oxygen therapy for severe hypoxymic hypercapnic respiratory failure.Methods1case of patients with chronic obstructive pulmonary disease and se⁃vere hypoxymic hypercapnic respiratory failure admitted and treated in our hospital on July2,2016were selected and the patients refused to use it due to failing to tolerate the non-invasive ventilation and then the patients were treated with HFNC.Results The arterial blood gas pH increased from7.236to7.361,and PCO2decreased from116.5mmHg to80mmHg and the PCO2was60.4mmHg.Conclusion For patients with severe hypoxymic hypercapnic respiratory failure failing to tol⁃erate the NIV,we can consider to apply the HFNC treatment.
[Key words]Hypercapnia;Respiratory failure;Oxygen therapy;High-flow via-nasal tube
[作者简介]张少卿(1981.10-),女,江西婺源人,硕士,主治医
师,研究方向:呼吸疾病。

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中外医疗China&Foreign Medical Treatment
China &Foreign Medical Treatment
中外医疗
1病例资料
患者黄某某,男,84岁,否认吸烟史,10余年前开始反复咳嗽、咳痰,于冬春季天气变化时明显,每年发作时间长达3个月,活动后气促,且逐年加重,自2008年起每年因急性加重至少2次住院,行肺功能等检查,明确诊断:慢性阻塞性肺疾病(极重度),慢性Ⅱ型呼吸衰竭,肺心病。

平素长期家庭氧疗、吸入“舒利迭50/500μg”及口服“茶碱缓释片”控制。

此次气促加重2d,痰多,黄白色粘痰,不易咳出,无发热,在家鼻导管吸氧等处理后无改善,于2016年7月2日10:00收入病房。

入院查体:神志清楚,精神疲倦,球结膜水肿,口唇无紫绀,呼吸促(RR 28次/min),无三凹征,桶状胸,肋间隙增宽,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,可闻及广泛痰鸣音,干啰音不明显。

心率98次/min,心音剑突下明显,P2>A2,律不齐,可及早搏,约3次/min,心界不大。

腹部查体未见明显异常,双下肢无浮肿。

入院后立即查动脉血气,10:55结果回报:pH=7.236,PCO 2为116.5mmHg,PO 2为
133.1mmHg,HCO 3-为37.6mmol/L,SO 2为98.1%。

血常规、电解质、肝肾功能、感染三项、脑钠肽基本正常。

胸片提示慢支、肺气肿并双下肺炎症。

气促原因考虑慢性Ⅱ型呼吸衰竭急性加重,高碳酸血症(重度),呼吸性酸
中毒,建议立即使用无创呼吸机辅助通气(NIPV)治疗,但患者既往多次住院期间均无法耐受无创通气(NIV)治疗,故强烈拒绝使用NIV,随即予“加温湿化高流量经鼻导管氧疗“(参数:31°C,40L/min,FiO 225%),2h 后
复查动脉血气:pH =7.361,PCO 2为80mmHg,PO 2为
34.2mmHg,HCO 3-为44.3mmol/L,SO 2为75%。

CO 2潴
留得到改善,酸中毒纠正,但缺氧较前严重,调整FiO 2至35%。

5h 后动脉血气:pH=7.377,PCO 2为71.7mmHg,PO 2为54.2mmHg,HCO 3-为41.2mmol/L,SO 2为89.9%。

第2天动脉血气:pH=7.409,PCO 2为60.4mmHg,PO 2为52.7mmHg,HCO 3-为37.4mmol/L,SO 2为90.4%。

第4天动
脉血气:pH=7.344,PCO 2为67.9mmHg,PO 2为61.1mmHg,
HCO 3-为36.2mmol/L,SO 293.9%。

最后于2016年7月12日上午气促、精神好转出院。

2讨论
加温湿化高流量经鼻导管氧疗(high-flow nasal cannula oxygen,HFNC)在成人中的研究主要集中在低氧性急性呼吸衰竭[4-7],Sztrymf 等[5]报道了20例在传统
氧疗下氧合持续偏低的患者使用HFNC 治疗,结果显示动脉血氧分压(PaO 2)从65.5mmHg(53.5~-83.5mmHg)
提高到114.5mmHg(72.5~192mmHg),(P =0.001)。

动脉
二氧化碳分压(PaCO 2)从39.5mmHg(32.5~42.5mmHg)提高到43mmHg(36~46.5mmHg),(P =0.005),但没有影响pH 值。

而该病例中患者使用HFNC 后,PaO 2从34.2mmHg
提高到61.1mmHg,在改善氧合方面未达到Sztrymf 的研究效果。

但PaCO 2明显改善,从116.5mmHg 下降到
67.9mmHg,相应的酸中毒得到纠正,pH 从7.236升至
7.344,基本恢复正常水平。

临床上对于慢性高碳酸血症
患者,由于在高氧血症时,呼吸驱动受到抑制,所以临
床医生不愿意使用HFNC 来治疗伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭的患者。

但HFNC 有着可调节的温度、流量和氧浓度的特性,结合该病例的研究结果,可以认为在治疗此类患者的过程中仍具有一定的优势。

目前认为HFNC 治疗呼吸衰竭成功的原因有以下几个因素:①HFNC 以高流量输送空氧混合气体,持续冲刷鼻咽部解剖无效腔,减少局部二氧化碳的重复吸入[8];①由于HFNC 输送的高流量气体可达到或超过患者主动吸气的流速,从而使吸气阻力下降,分钟通气量增加,减少吸入时呼吸做功;③HFNC 可将吸入的空氧混合气体达到人体最佳湿化,即37℃,44mg/L,100%相对湿度,所以可减轻冷空气对气道的刺激以及诱发的气道痉挛的发生;加湿后的粘液稀释,纤毛摆动开始活跃,使得气道粘液更好的排出体外,不仅改善肺通气,同时减少肺不张的形成,改善氧合;④HFNC 还可以产生呼气末正压(PEEP)效应,以此抵消内源性PEEP,提高呼气时气道通畅,减少功能残气量;⑤HFNC 具有良好的舒适度和耐受性,不影响进食和语言交流,依从性较NIV 好。

综上所述,在患者无法耐受无创呼吸机通气的高碳酸血症的呼吸衰竭患者,HFNC 无非是一种很好的选择,它可以改善肺通气,有利于排痰,耐受及舒适度好,但在治疗期间,需密切监测动脉血气结果,根据结果调整其参数。

由于例数有限,仍需要后期大量样本来验证HFNC 的有效性。

[参考文献]
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出血者大剂量应用阿司匹林占5.67%,未出血者占
6.43%(χ2=0.115,P=0.735>0.05)。

可能与大剂量应用阿
司匹林患者较少、药物管理水平较高。

董干等尝试采用
CRUSADE评分系统预测PCI术后消化道出血发生率,
结果信效度较好,今后也有必要构建地区医院消化道
出血预测指标系统[5-6]。

从多因素分析来看,年龄、消化道
溃疡病史、联合抗凝剂、非甾体抗炎药物、饮酒史成为
独立危险因素(P<0.05),消化道溃疡OR最高3.476[7]。

李晓萍等[8]调查显示急性上消化道出血病因分别为胃
炎(HG)、肠溃疡(DU)、胃溃疡(GU),其认为不同年龄
病因存在差异,对于PCI患者而言老年人多见,而李调
查中青年占60.00%以上。

有关于非甾体抗炎药物、饮酒
可诱发出血的报道并不鲜见。

对于抗凝剂的使用目前
仍存在较大的争议,新一代的抗凝药物出血风险也明
显下降。

在临床用药、术后随访过程中,需特慎重应用
可能诱发出血的药物。

3.3小结
ACS患者PCI术后合并上消化道出血风险较高,
需做好术后早期病情观察、指标监测,积极预防性用
药,慎重应用可能增加出血的药物,及早诊断。

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