神经系统疾病诊断思路(简)

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• 本例中,如腱反射亢进、病理反射阳性、 Lasegue征阳性,则病变部位在脊髓、脑干。 因而可推测脑干内的颅神经受累。临床诊断 上在脑干或脊髓内形成这样的急性多发性病 灶的疾病可诊断为急性播散性脑脊髓膜炎或 多发硬化症。
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• 例题3:62岁,男性,半年前开始四肢无力,而且 手足逐渐变细。有时肩、臀部、四肢肌肉出 现肌肉跳动。1月前出现吞咽困难、说话鼻 音,饮水时由鼻呛出。无四肢麻木或疼痛， 怎么诊断？
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• 解答3:本例出现进行性的四肢肌力低下,因 诉说四肢变细，推测有肌肉萎缩,推测病变 部位在脊髓前角以下的损害，包括神经根、 末梢神经或肌肉病变。而本例存在肌肉跳动， 推测为肌纤维束震颤,则考虑病变部位应该 在脊髓前角细胞或附近的神经根。
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• 其后的吞咽困难或构音障碍也是同样的机制 所致,推测病变部位在脑干内的运动神经核 或从脑干发出后的神经根部。因而诊察时首 先重要的是确定肌萎缩和肌纤维束震颤。
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• 神经学所见:意识清醒,无痴呆。颅神经检查, 两侧面肌均出现轻度肌力低下。舌肌两侧性 萎缩,不能充分伸出。两侧软颚上举不充分。 四肢的近端、远端均中度萎缩。肌力也低下, 上肢举起或从坐位起立困难。四肢的萎缩肌 有肌纤维束震颤。下颌反射、四肢反射均呈 病理性亢进。Babinski征两侧阳性。 Lasegue征阴性。感觉系统、协调运动、排 尿正常。
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神经系统查体：嗜睡状态。眼底见两侧视乳 头水肿。疼痛刺激后右侧颜面部可强烈收缩 。左侧颜面收缩力弱。疼痛刺激后左侧肢体 运动差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢进, 左侧Babinski征阳性。感觉障碍不明确。如 何诊断?
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• 本例病史中无感觉或视野的损害的主诉，也 提示主要病变在额叶,后来出现颅内压增高 症状(头痛、意识障碍、视乳头水肿),临床上 可诊断为额叶白质的占位性病变(脑肿瘤等)。 从外部压迫额叶的占位性病变(脑膜瘤或硬 膜下血肿)的经过也可以如此,但通常先出现 头痛(脑的外侧靠近脑膜的组织痛觉感受器 较多),之后才出现偏瘫,故可排除。
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• 本例如假定病变在脑干上段,则推测从脑干 底部走行的锥体束至被盖部走行的上行网状 结构存在较大的病灶。如此大的脑干病变必 然会引起颅神经损害。因而,根据本例无颅 神经麻痹,按排除法可认定病变部位不是在 脑干而是在额叶。
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• 即通过主诉、病史,从大脑、脑干、小脑、 脊髓、末梢神经、神经肌肉接头部、肌 肉中找出作为病变处不能被否定的部位, 并将此想法运用到神经学的检查中。根 据诊察结果,尽量将病变部位确定在最小 的范围内。
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• 例如,根据主诉、病史,推测病变部位在大 脑时,应根据诊察决定病变部位是在“额叶、 顶叶、颞叶、枕叶,还是在大脑基底 节”,“是在皮质还是在白质”。如此反 复应用此诊断法,会使诊断能力得到很 大提高。
• 例题1:65岁,男性, 今日下午2时左右,突然出 现剧烈的的头痛,伴呕吐。因头痛未缓解于 午后6时用急救车送到医院。病因诊断是什 么?
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• 故在考虑定性诊断时，必须从整体出发， 根据起病急缓、病程长短、症状和体征 出现的先后次序以及其演变过程，参照 有关辅助检查的结果进行分析。
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因此，细致的问诊技巧，熟练的神经系 统查体，丰富的神经解剖学和神经病学 知识，以及严密的逻辑思维，是一名合 格神经内科医生的必备条件。此外，作 为一名内科医生，大内科的知识和临床 基本功在神经内科诊查过程中亦起着至关
神经系统疾病诊断思路
--诊断和鉴别诊断的方法
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• 神经系统疾病的诊断，是根据一般查体 与神经系统检查所获得的资料，结合有 关实验室检查，加以分析而推断出来的。 一般分为定位和定性诊断两方面。
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• 由于神经系统各部位的解剖结构和生理功 能不同，当损伤累及不同部位时会出现不 同的神经功能的障碍，会表现出不同的临
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• 意识障碍是从脑干上段(桥、中脑)投射到大 脑的丘脑、皮质的脑干上行网状结构受到损 害所致。本例因有意识障碍也可否定高段颈 髓病变。
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• 深度意识障碍(昏迷)应首先考虑脑干网状结 构受累（桥脑上部或中脑水平）,但像本例 这样轻度的意识障碍则大脑水平的损害可能 性更大，同时患者存在半身性麻痹，故推断 病变在大脑额叶的白质。即使是额叶白质范 围也较大,但根据引起意识障碍认为是脑干 网状结构或丘脑受到损害,推测病变在额叶 的深部白质。
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• 例题1:65岁,男性病史:3个月前自觉左半身 肌力低下,最近在步行时左脚拖地,左手不能 持物。数周前自诉头痛,最近还出现呕吐,而 且即使在白天意识水平也低下、嗜睡。病变 部位在哪里?
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• 解答1:因病史中有左侧肢体瘫,应推测病变 部位在右大脑或右侧脑干。高位颈髓病变也 可引起偏瘫,但本例中有左侧面瘫应推测病 变在脑干以上。周围神经损害或肌疾病不引 起偏瘫,而且也不引起意识障碍所以可以否 定。
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• 例题2:28岁,男性，5天前开始两脚没劲、步 行困难。3天前开始站起困难,两手力弱。昨 天开始视物成双、声音嘶哑、饮水吞咽困难。 而且数天前开始两脚感到麻酥酥的。病变部 位在哪?
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• 解答2:出现以下肢向上肢发展的上行性的运 动麻痹,之后出现复视、吞咽困难。因而,如 假定病变部位在中枢神经,考虑为从脊髓向 脑干发展的进行性病变。周围神经损害的代 表性疾病多发神经炎也可出现这样的进行性 两侧性的运动麻痹,故也要考虑到病变部位 可能在周围神经。
重要的作用。
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神经系统疾病诊断思路
• 定位诊断：从主诉、病史推断病变部位 • 定性诊断：病因的诊断 • 三阶段诊断法：对典型病例的诊断分析
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• 神经学诊断的基本态度：在诊察时，时刻 想到通过患者的主诉、病史可以推测病变 部位。而且诊察时即使症状多,也应力求将 病变部位定位在一处（一元论）。
再发。 • 发作性:如癫痫、偏头痛、三叉神经痛等的临床经过,临床经
过为突然发生并可反复发作。
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• 参考以上所述，以下通过4个病例，进行神 经病学三阶段诊断方法的初步讨论，即如何 通过定位诊断（解剖学诊断）和定性诊断 （病因诊断），最后得出临床诊断。
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第二十四页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 本例因腱反射消失可确定病变部位在周围神 经，加之Lasegue征阳性（Lasegue征是神 经根病变的重要所见）,因此可断定病变部 位在周围神经和/或神经根部。
第二十五页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 颅神经损害也是由相同的机制引起,两侧的 外展神经和右迷走神经受损害的部位并不在 脑干内,而是在从脑干发出后的部位。定位 诊断为多发性神经根神经炎和多发性单颅神 经炎,临床诊断上引起这样病态的疾病为格 林-巴利综合征。
神经系统疾病诊断思路
• 定位诊断：从主诉、病史推断病变部位 • 定性诊断：病因的诊断 • 三阶段诊断法：对典型病例的诊断分析
第三十五页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 诊断的过程中，首先要下解剖学诊断（定位 诊断）和病因诊断（定性诊断）,之后结合 患者的年龄、既往史、生活史下最终的临床 诊断。病因诊断中,最应受到重视的是现病 史中症状的发病方式和其后的经过。以下是 说明如何通过病史推测病因诊断。
第三十一页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 本例中如确认肌萎缩和肌纤维束震颤,则可 确定病变部位在脊髓前角细胞或神经根的哪 一个。面部麻痹、软颚麻痹、舌萎缩可推测 为面神经、迷走神经、舌下神经的核或神经 根的哪一处受到损害。
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• 这里如假定为神经根受累,而掌管感觉的后 根完全未受损害,应考虑为支配运动的前根 在从脑干至脊髓的广泛的选择性受到损害。 但引起这种病态的可能性极低。因而,根据 排除法考虑病变部位在脊髓或脑干内的运动 神经根。而且如神经根受累,必然会出现腱 反射低下或消失,但本例则相反包括下颌反 射在内均亢进。这提示皮质延髓束、锥体束 受累,是脊髓、脑干内有病变的重要所见。
• 在想到病变在额叶的深部白质的情况下,通 过神经学的诊察,根据查体所见决定病变部 位（定位诊断）。因而,在诊察时要注意是 否有可支持病变部位的大脑或脑干上段的局 部神经体征。
第十六页，编辑于星期日：二十二点 三十三分。
• 检查大脑的局部症状时除不随意运动外都需 要患者配合,而对于本例与大脑症状相比有 无左侧的动眼、面、外展神经麻痹等脑干上 段症状是决定病变部位的关键。
床症状和体征，定位诊断是根据这些症
状和体征，结合神经解剖、生理和病理知 识，推断其病灶部位的一种诊断过程。
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• 定性诊断系确定病变的病理性质和原因 ，即对疾病作出病理、病因诊断的过程 。因为神经系统与其它系统有密切联系 ，且神经系统疾病不仅可由神经系统本 身疾病所致也可继发于其它系统疾病。
第三十六页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
神经系统疾病的病因有： • 血管性 • 炎症性 • 脱髓鞘性 • 免疫性 • 发作性 • 肿瘤性 • 变性 • 遗传性 • 代谢性 • 中毒性
第三十七页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 血管性:以脑血管病为代表,突然发病, 症状迅速完成。 • 炎症性:伴有发热的急性进行性经过 • 免疫性:为急性进行性经过,不一定伴有发热。 • 肿瘤性:经过数周以上的进展,呈亚急性经过。 • 变性、代谢性、遗传性:经过半年以上的进展,呈亚急性经过。 • 中毒:呈急性的进行性经过。 • 脱髓鞘性:如多发性硬化症的临床经过,经过呈反复的缓解、
第三十三页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 病史在数月以上，并呈进展性加重，多提示 变性疾病。因而,在临床诊断上是上运动神 经元(皮质延髓束、锥体束)和下运动神经元 (脑干运动神经核和脊髓前角细胞)选择性受 到损害的变性,诊断为肌萎缩性侧索硬化症。
第三十四页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 因而,查体时要格外注意有无中枢神经体征 和周围神经体征。中枢神经损害所致的运动 麻痹为锥体束受累所致,腱反射亢进,肌张力 增强（上运动神经元损害）。而周围神经障 碍所致的运动麻痹腱反射消失、肌张力低下 （下运动神经元损害）。
第二十三页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 查体:意识清醒。两眼外展麻痹、复视。两 侧的眼轮匝肌、口轮匝肌肌力轻度低下,但 味觉正常。右侧软颚麻痹、说话鼻音。四肢 近端、远端肌力中度低下,肌张力低下,无肌 萎缩。四肢的腱反射均消失。Lasegue征两 侧阳性。两下肢音叉振动觉轻度低下,踝以 下痛觉过敏。诊断为何?
第二十一页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。
• 神经-肌肉接头部疾病，如重症肌无力，虽 也可有这样的经过,但根据有异常感觉可以 否定。肌肉疾病也可根据两脚有感觉障碍而 否定。因而,根据病史,最可能是脊髓、脑干 的病变(中枢神经疾病)和周围神经的多发性 病变这两个。
第二十二页，编辑于星期日：二十二点 三十三 分。