解读2014美国房颤新指南：十项点赞和一项批评
2014美国房颤指南解读
主要内容
1、房颤的临床特点和评价 2、血栓栓塞的风险和治疗
3、心室率控制
4、心脏节律控制
5、特殊人群患者和心房颤动
6、证据空白和将来的研究方向
房颤的临床特点和评价
心房颤动是一种室上性快速心律失常，出现不协
调的心房激动并导致心房收缩无效。心电图特征 包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代 以不规则的心房颤动波。
对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的
患者，华法林仍然是可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资 料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌 酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault 公式计算。
P-糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用，双联P糖蛋白和强
解读
指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板 治疗，提升了抗凝治疗地位。 与ESC 指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1 分的患 者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也 可使用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。其目的为根据患者的 情况有足够的空间进行选择，而ESC 指南只是建议应用 抗凝药物。 此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、 高脂血症，可以显著降低卒中风险。
B
一项荟萃分析对非瓣膜病房颤患者进行缺血性卒中风
险分层，使用CHADS2或CHA2DS2-VASc风险分层 评分。CHADS2风险评分为充血性心力衰竭、高血压、 年龄≥75岁，糖尿病各计1分，既往卒中或TIA或血栓 栓塞史计2分，最高计分6分，计6分时卒中的风险达 18.2%。CHA2DS2-VASc风险评分为充血性心力衰竭、 高血压各计1分，年龄≥75岁计2分，糖尿病计1分， 既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，血管疾病（既往 心肌梗死、周围动脉疾病、主动脉斑块）、年龄6574、女性各计1分，最高计分9分，计9分时卒中的风 险达15.20%。CHA2DS2-VASc评分优于CHADS2风 险评分，尤其低风险患者。
深度解析2014ACCAHAHRS房颤管理指南之变化
2. 归因于既往卒中CHADS2=2分 3. 尤其对老年女性，可以重新分
的患者实际风险要高得多
配从低到高的风险，以决定治疗
策略
a
15
新指南对于抗凝药物的推荐有哪些更新呢？
a
16
新指南对抗凝药物的推荐有两点关键变化
01
抗凝药物尤其是新型口 服抗凝药物地位提升
02
抗血小板药物的地位进 一步下降
a
17
5
房颤患者卒中风险升高5倍
3
房颤患者心衰风险升高3倍
2
房颤患者痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍
2
房颤患者住院时间增加2倍
a
4
新指南详细分析了房颤严重的经济学负担
• 房颤的治疗费用昂贵，引发严重的经济负担
$8700 房颤患者每年的治疗费用增加8700美元
$260亿 每年美国因房颤导致的治疗费用达260亿 270万- 房颤将影响美国270-610万成年人，在 610万 未来的25年这个数字还将翻倍
2014心房颤动管理指南涵盖新的知识和已发表的临床研究、 基础研究以及评论性文章，纳入更多的治疗策略和新型药 物。新指南取代了2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南和2011 年之后的两次更新
a
3
新指南系统总结了房颤的疾病危害
• 房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系 • 房颤导致更多的血栓事件、更高的住院率和血液动力学的紊乱
C
血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建
议使用阿司匹林
IIb
B
不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和 Xa因子抑制剂利伐沙班
III：无获益
房颤——ACC 【2014】的最新指导
房颤——ACC 【2014】的最新指导2014 美国心脏病年会也开完了，各路专家学者的研究要么顺产，要么流产，几度讨论过后，终于算是有了个结论。
鉴于我这样的学术渣在心脏病学的高层次领域举步维艰，实在是混不下去的原因，我就挑点简单的、我认识的东西说道说道，顺便把脑子里那点已经过时的玩意儿给替换掉。
那么言归正传，2014年ACC（美国心脏病学会）与HRS（美国心律学会）、STS（美国胸外科学会）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，新指南中有这么几点（当然，作为学术渣不认识的东西我就直接跳过了，不要拍我）值得我们注意一下。
一、阿司匹林的地位有所下降。
这也是比较让人吃惊的一点，在以往的学习中，可能我们会更多的记住，房颤的患者，为了预防附壁血栓形成，栓子脱落造成脑卒中，会常规的给与小剂量阿司匹林抗血小板聚集。
可问题就出在：January 指出，在减少卒中风险方面，许多临床试验显示，房颤患者应用阿司匹林没有获益或者获益较少，并且存在出血风险（虽然很小，但是可以确定存在）。
因此在最新的指南中，阿司匹林以往至高无上的地位受到挑战，有所下降。
那么提到阿司匹林也许你会想到另一个药，和它有着相似作用但是作用机理完全不同（千万别猜测我会说是氯吡格雷），没错，是华法林，曾经的“老鼠药”。
接下来我会解释一下这个问题。
二、新型抗凝药成为治疗新选择大量随机对照研究、队列研究及注册研究数据均显示，口服抗凝药（华法林）在预防房颤栓塞中作用显著优于阿司匹林。
且越来越多的证据表明，与口服抗凝药物相比，阿司匹林预防房颤卒中的作用有限。
以往荟萃分析表明，与安慰剂或对照组相比，华法林卒中风险降低64%，全因死亡降低26%；而阿司匹林卒中风险降低22%，且不降低全因死亡风险。
亚组分析显示，如果仅纳入阿司匹林相关的研究，则卒中风险仅降低19%，且未达到统计学意义。
（这段话和上面一段话是我从医脉通心内科微信平台抄来的，原谅我）我们有临床证据表明，阿司匹林的作用不优于华法林，但是过去临床中常常选择阿司匹林的原因我推测可能与使用方便有一定的关系，因为使用华法林的同时需要监测凝血酶原国际标准化比率（INR），相对于使用阿司匹林而言，确实有些麻烦，毕竟需要隔三差五的抽血。
2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。
该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。
本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。
解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。
对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。
对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。
多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。
2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。
应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。
解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。
新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。
新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。
但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。
因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。
3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。
解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。
4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。
解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。
2014心房颤动指南解读抗凝治疗剖析
置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随 后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗 至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林 （75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
心房颤动的并发症
房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病
房颤与心衰
心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，
互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
特殊人群的抗凝治疗5
非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险， 还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯 吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋 白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿 司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法 林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。 此后单独应用华法林长期治疗。
着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
左耳封堵术
• 指南推荐 • 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中风险的患 者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（IIbB）； • 对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除 左心耳（IIb C）。
ACC2014：新版房颤指南之优劣
ACC2014：新版房颤指南之优劣【编者按】2014ACC会议公布了2014AHA/ACC/HRS房颤指南，来自美国的Mandrola博士对新房颤指南发表了题为“2014 AF Treatment Guidelines: 10 Things to Like and Only One to Dislike”的个人见解，具体内容如下。
十项优点：1.指南只是作为指导：指南旨在制定针对大多数情况下大多数患者的治疗方案，但最终决策权需由医生和患者来掌握，而且必须充分根据患者的临床情况而定。
因为指南中的言辞会影响一种药物的使用，所以指南推荐新药的时候非常谨慎，力求做到公平和循证。
2.一定程度上定义了非瓣膜性房颤：非瓣膜性房颤指无风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。
3.特别强调心房扑动：随着肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用以及年龄增长等因素的增长，典型房扑（所谓的下腔静脉-三尖瓣环峡部依赖的房扑）也逐渐增加。
同时，左房导管消融进一步促进了对非典型房扑的认识。
，房颤指南非常注重房扑/房颤的诊断，尤其是对于似是而非的房颤，因为往往容易误诊为房扑。
另外鉴别典型和非典型房扑对患者决定是否行消融术意义重大，因为前者容易消融，而后者不容易。
4.抗血栓治疗推荐：“抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好”作为I类推荐，充分体现了以患者为中心的原则。
其它卒中预防策略·推荐采用CHA2DS2-V ASc评分而非CHA2DS2评分评估卒中风险；·HAS-BLED, REITE和HEMORR2HAGES等出血评分可能有助于定义出血风险，但推荐证据不足；·达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等非维生素K拮抗口服抗凝药可以作为优先治疗药物。
国际标准化比值（INR）不稳定患者可以考虑新型口服抗凝药（NOAC）。
我作者认为INR不稳定通常反映患者医疗指导和/或依从性不佳。
这两点不应该成为换用NOAC的理由；·推荐普通肝素或低分子肝素作为桥接治疗平衡卒中和出血风险，我认为桥接一词意义深远；·需要行支架植入术的房颤患者可以考虑选择裸支架和双联抗血小板治疗。
2014 AHA ACC HRS 房颤管理指南解读
CHA2DS2-VASc评分 对CHADS2评分为1分的患者进一步划分
• 该研究分析纳入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林单药或阿司匹林联 合氯吡格雷且CHADS2评分为1的患者
• CHADS2评分为1的患者中，仅26%的患者CHA2DS2-VASc评分为1 • CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险
✓ 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南取代2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南，其次对2011 ACCF/AHA/HRS房颤管理指南进行更新
✓ 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对卒中风险 评估、何时使用阿司匹林、NOACs及导管消融 等问题进行了更详细的描述
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
字母
临床特点
H 高血压 A 肝、肾功能异常(各1分) S 卒中史 B 出血史 L INR值波动 E 老年(如年龄＞65岁) D 药物或嗜酒(各1分)
积分≥3分为高危患者
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
• 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时 提示患者出血风险增高
2014 AHA ACC HRS 房颤管理指南解读
近年来，房颤管理指南不断更新
✓ 2012 ESC心房颤动指南 ✓ 2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南 ✓ 2012 英国NICE心房颤动指南 ✓ 2012 加拿大心房颤动指南 ✓ 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 ✓ 2012 房颤抗凝治疗中国专家共识 ✓ 2013 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南
2014ANA房颤指南解读
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
1、房颤的分类与定义
阵发性 持续性 长程持续性 永久性
自然的持续时间少于7天
持续时间超过7天
持续时间超过12月
房颤已为患者及医师接受，不再考虑节律控 制策略的类型；一旦决定采取节律控制策略 则将重新定义为长程持续性房颤
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
CHA2DS2-VASc取代CHADS2
CHA2DS2-VASc评分 积1分
充血性心力衰竭（CHF） 高血压
糖尿病
血管病变
MI、周围血管病和动脉斑块
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
房颤新指南主要内容及亮点
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
房颤新指南主要内容及亮点
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
2014美国房颤指南解读.
房颤患者的评估
病史和查体 检查
» 心电图 » 超声心动图 » 胸片 » 实验室检查：血生化、甲功等 » 食道超声心动图：拟行房颤转复前 » 心内电生理检查：PSVT或房扑诱发AF 节律监测和负荷试验 » 评估无症状房颤以及房颤时的心率控制
AHA/ACC/HRS
2014年心房颤动患者管理指南
中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈柯萍
2014年心房颤动患者管理指南
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会 （ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS） 联合发布2014年心房颤动患者管理指南
» 以代替2006年版房颤指南和2011年更新的指南，并反映了部分2012 年欧洲房颤指南
B
2014年心房颤动患者管理指南
房颤病理生理机制 临床评估 血栓栓塞预防 心率控制 节律控制 特定房颤患者
节律控制
转复房颤为窦性心律
»复律前后预防血栓栓塞 »电复律 »药物复律
预防房颤和维持窦性心律
»药物治疗 »导管消融治疗
节律控制
转复房颤为窦性心律
»复律前后预防血栓栓塞 »电复律 »药物复律
预防房颤和维持窦性心律
»药物治疗 »导管消融治疗
房颤和房扑转复前后的血栓栓塞预防（1）
推荐
推荐等级 证据水平
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律 前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周
I
B
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要 紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周
I
C
对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复
2014AHAACCHRS房颤管理指南解读资料
Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
血栓栓塞风险评估及处理
血栓栓塞风险及处理
• 房颤抗栓治疗 应综合评估以下三个方面， 医师和患者共同决策：
– 栓塞风险
– 出血风险 – 患者偏好
CHA2DS2VASC积分
HAS-BLED积分
2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐： 根据血栓风险选择抗栓治疗策略
2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐
房颤患者的抗栓治疗，应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向， 进行个体化选择 （ I/C ） 无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险，选择抗栓治疗策略（ I/B ）
抗血小板药物的地位，进一步降低
2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南推荐意见1 推荐阿司匹林 81-325mg/d为低风险或具有口服抗凝禁忌患者中VKA 的替代药物
推荐级别
证据水平
I
A
2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南推荐意见2 非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc为 1 的患者，不进行抗栓治疗或
0
0.00%
1
2 3 4 5 6 7 8
1.30%
2.20% 3.20% 4.00% 6.70% 9.80% 9.60% 6.70% 15.20%
性别（女性）（Sc）
1
总积分
9
9
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分） 临床特点 计分 1 1或 2 1 1 1 1 1或 2 最高值9分
2014美国房颤患者管理指南
CHA2DS2-VASc
CHADS2
评分
评分
评分≥3分提示出 血高风险的可能， 需要严密监查不 良风险、INR、或 选择不同剂量的 口服抗凝剂或阿 司匹林。
HAS—BLED出血危险评分 危险因素 评分 高血压 1 异常肝肾功能各记1分 卒中 出血 INR值不稳定 老年＞65岁 药物、饮酒各记1分 1 或2 1 1 1 1 1 或2
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
• 心房颤动是一种室上性快速心律失常，出 现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。 心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有 序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。
非瓣膜病房颤 • 指无风湿性二尖 瓣狭窄、机械或 生物人工心脏瓣 膜、或二尖瓣修 复术的房颤。
• 抗栓治疗应该个体化，患者和医生对 卒中和出血风险进行充分讨论后，以 及依据患者的治疗观点和偏爱，共同 制定策略（证据级别：C）。 • 抗栓治疗应该依据血栓栓塞的风险， 不论房颤是阵发、持续还是永久性 （证据级别：B）。 • 非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2VASc评分评估卒中的风险（证据级别： B）。
阵发性房颤 • 房颤发作7天内， 可自行转复窦律 或干预治疗转复， 房颤可能以不同 的频率反复发作。
持续性房颤 • 续>12个 月。
永久性房颤 • 当患者和医生共 同决定放弃恢复 和或维持窦性心 律的进一步尝试 时，使用永久性 房颤这个定义。 对治疗的一种态 度，而非房颤的 一种病理生理固 有属性。
I类
I类
C
B
启动直接凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂治疗之前评估肾 功能，治疗后至少一年重新评估一次
专家解读美国房颤治疗指南
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布了《2014年心房颤动患者治疗指南》，代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。
新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ类建议已经是指南的一个巨大的进步。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。
生物瓣术后最初3个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝3个月，之后长期应用阿司匹林。
主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。
按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓塞的高危人群，无需再进行栓塞的危险评分。
201x_ACC房颤指南解读
出了大量的修改。
.
2
房颤的重要性
• AF is a common cardiac rhythm disturbance and increases in prevalence with advancing age. Approximately 1% of patients with AF are <60 years of age, whereas up to 12% of patients are 75 to 84 years of age . Morethan one third of patients with AF are ≥80 years of age
.
导管消融治疗房颤
Class IIa 1. AF catheter ablation is reasonable for selected patients with
symptomatic persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication (394, 398400). (Level of Evidence: A) 2. In patients with recurrent symptomatic paroxysmal AF, catheter ablation is a reasonable initial rhythm control strategy prior to therapeutic trials of antiarrhythmic drug therapy, after weighing risks and outcomes of drug and ablation therapy (401-403). (Level of Evidences IIb 1. AF catheter ablation may be considered for symptomatic
2014AHAACCHRS心房颤动管理指南解读
2014AHAACCHRS心房颤动管理指南解读2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2014年心房颤动（简称房颤）患者管理指南（2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南），且该指南全文同时在Circulation及JACC等杂志上在线发表。
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南进行了全面补充与修订，在房颤的病理生理、临床评估、抗栓治疗、节律与频率控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，融入了新的临床研究证据，对相关治疗策略和治疗手段的应用进行了更新。
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南制定的宗旨是“旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医师和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况”。
与2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南相比，该指南无疑有着巨大进步。
本章将对2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南中值得关注的内容做一解读。
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2014年心房颤动（简称房颤）患者管理指南（2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南），且该指南全文同时在Circulation及JACC等杂志上在线发表。
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南进行了全面补充与修订，在房颤的病理生理、临床评估、抗栓治疗、节律与频率控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，融入了新的临床研究证据，对相关治疗策略和治疗手段的应用进行了更新。
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南制定的宗旨是“旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医师和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况”。
AHA房颤指南总结2014
AHA心房颤动指南总结1，流行病学合并症比例：高血压，缺血性心脏病，高脂血症，心衰2，分类阵发性房颤：突发突止，或者发作持续小于7d持续性房颤：发作持续超过7d长期持续性房颤：发作持续超过1y永久性房颤：无法复律或者经医患协调不再转复的房颤非瓣膜性房颤：无风心二狭，机械瓣或生物瓣膜，及二尖瓣修复说明：射频消融对于阵发性房颤效果好于持续性房颤。
房扑：1型：又叫典型房扑，峡部依赖性房扑，扑动波频率240-340bpm，分为逆时针和顺时针型，两者表现为V1导联和下壁导联锯齿波的方向相反2型：不典型房扑，频率大于340bpm，锯齿波极性不符合典型房扑的标准说明：区别点在于房率和VI与下壁导联锯齿波极性是否相反3，产生维持机制和病理生理特点产生机制包括传导障碍引起的折返和自律细胞的自律性升高，除肺静脉外其他触发点包括房间隔，左房后壁，脊韧带，冠状窦，静脉窦等。
维持机制包括rapid focal firing和re-entry。
植物神经也参与。
病理生理机制包括房性心动过速造成的心房重构，炎症，RASS系统等。
4，临床评估病史，体格检查，实验室检查（必要时BNP）器械检查（ECG,心超，TEE，心电监测）5，治疗1）抗凝治疗：瓣膜性房颤比非瓣膜性房颤卒中风险高。
瓣膜性都需抗凝，药物为华法林。
非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc≥2需抗凝。
药物：华法林（INR2-3，开始每周监测，后每月监测），达比加群（推荐150mgbid，肾功能受损时减量，效果不劣与华法林，出血风险可能较小），利伐沙班（X因子抑制剂使用前需要评估肾功能，20mgQD），阿哌沙班（2.5mgBID）。
（I 类推荐）。
华法林停用可用UFH，LMWH作为桥接治疗。
非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=0可不用抗凝（IIa），而=1时无明确证据。
达比加群，利伐沙班不推荐用于终末期肾病或者透析治疗者，因缺乏证据。
达比加群不用于机械瓣。
评估工具（卒中风险评估：CHA2DES2VASC,CHADES2;出血评估：HAS-BLED,HEMORR2HAGES，ATRIA，出血评估暂不用于推荐）推荐见附图。
房颤抗凝评分 美国指南
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解读2014美国房颤新指南：十项点赞和一项批评
作者：医脉通心内科来源：医脉通心内科发布时间：2014-4-21 我要评论我要深度评论
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Tags: 房颤肥厚型心肌病地高辛房室结心房扑动
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》。
美国肯塔基州路易斯维尔浸信会医疗协会的电生理专家John M. Mandrola博士对该指南做了细致的分析和评价。
2014AHA/ACC/HRS房颤指南就在我手边，我读完了全部123页。
接下来，我们将从10
个类别研究一下这份指南，在这一过程中，我将结合社论，并力图用一到两段探讨每个话题。
最后是我个人的评论。
让我们以一个比较激烈的、然而也容易被忽略的观点开始。
1.指南的本质工作是指导
指南介绍中指出：“指南旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医生和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况。
”委员会主席、威斯康星大学Craig January医生也分享了他的宝贵经验：“指南会影响药物的使用方式，所以我们在推荐新药的时候非常谨慎，力求公平及证据充分。
”
这两段陈述值得进一步强调：当指南变成印刷体时，以患者为中心的理念受到了威胁。
给作者点赞。
2.一定程度上改变了非瓣膜性房颤的定义
非瓣膜性房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜或二尖瓣修复状况下出现的房颤。
3.心房扑动被特别强调
如今，心房扑动患者越来越多。
随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用及高龄等因素的增加，典型房扑（即冗长的下腔静脉-三尖瓣环峡部[CTI]依赖的房扑）也逐渐增加。
同时，左房导管消融领域的进展也加深了我们对非典型房扑的认识。
房颤指南强调了房扑/房颤的诊断，尤其是那些“粗糙”的房颤，因为这种房颤易误诊为房扑。
这是真实世界中一个常见的错误。
另外，鉴别典型和非典型房扑对是否行消融术意义重大，因为前者容易消融，但后者不容易消融。
4．抗血栓治疗推荐
这是我所极力推荐的：“针对房颤患者，抗栓治疗应为基于全面评估卒中和出血风险及患者偏好后的共同决策的个体化治疗”。
以患者为中心的陈述非常出色，这一立场值得临床医师采纳。
多谢。
卒中预防策略中的其他亮点：
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估风险，而非CHADS2；
HAS-BLED, REITE和HEMORR2HAGES等出血评分或有助于定义出血风险，但若作为特别推荐则证据不足；
达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）可作为优先治疗药物。
国际标准化比值（INR）不稳定的患者可考虑服用NOAC。
我的观点是，INR不稳定通常反映患者教育和/或治疗依从性的缺陷。
这两点均不应成为换用NOAC的理由；
在谈到涉及普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）的桥接管理时，针对“平衡卒中及出血风险”使用了强烈的措辞。
我认为桥接管理是件大事，我对这种提法表示高兴。
需行支架植入术的房颤患者可考虑选择金属裸支架及双抗血小板治疗。
5.阿司匹林收效甚微
除了房颤卒中预防-1（SPAF-1）研究，尚无其他证据表明阿司匹林单药治疗可有效预防房颤患者卒中的发生。
BAFTA研究比较了大于75岁高危患者使用华法林及阿司匹林对卒中和出血的影响。
研究结果表明，华法林组卒中风险较低，而出血风险与阿司匹林组相当。
最醒目的是：华法林组和阿司匹林组颅内出血发生率分别为1.4%和1.6%。
我们同样质疑临床实践中使用阿司匹林预防低危患者，因为目前尚无针对阿司匹林预防低危房颤患者卒中的研究。
我们也渴望了解阿司匹林在低危患者中的应用。
目前还没有针对阿司匹林在房颤低危患者中应用的研究，你知道吗？
6.华法林vs. NOAC
值得注意的是，指南并未点明如何或为何在甄选药物。
作者并未使用“优于”或倾向于推荐某一药物等字眼，而是指出各种药物的适应征、禁忌征以及期望值。
这一点非常好。
医生和患者应有能力评价招募超过50，000人的临床试验，并且搞清楚一些显而易见的事实，比如卒中、出血及死亡。
7.左心耳封堵治疗：边走边看
指南的数个段落提到了经皮左心耳封堵装置，但未给予正式推荐。
关于封堵手术的评论很有趣。
由于手术技术不一致，左心耳封堵成功率存在高度差异，以及左心耳封堵装置对未来血栓事件的未知影响等因素，目前对于在心脏手术同时行左心耳封堵治疗未达成明确共识。
我对左心耳封堵治疗系统性栓塞和卒中持有怀疑态度。
8. 心率控制
指南在心率控制方面没有提出令人感到意外的建议。
以下四个方面还值得一提：
急性心率控制：CCB vs. β受体阻滞剂？20世纪八九十年代关于急性心率控制的临床研究终点不一，样本量较小而且多为单中心研究。
除非需要紧急控制心率或不能胃肠道给药，否
则优先采用口服给药。
谨慎使用地高辛：指南中重申了地高辛的药理作用，并且提到了最近的荟萃分析结果，地高辛可能有害，因此在使用时需要注意治疗窗。
放宽心率控制范围（＜110 bpm）是合理的：需要注意的是有症状的左心室功能保留的患者。
需注意RACE-II试验的局限性，指南担心其结果可能不适用于更大范围的房颤患者。
房室结消融和起搏为IIa类推荐：指南指出消融这种不可逆的过程获益和风险同在，敦促我们权衡房室结消融且有中重度收缩功能不全的患者采用心脏再同步化治疗（CRT）的获益。
9. 节律控制
指南明确提出房颤患者的节律控制必须个体化。
使我印象深刻地是以下四项内容：
房颤的可逆性病因有哪些？指南I类建议：在启动抗心律失常药物治疗之前，建议先治疗突发的或可逆的病因。
这方面，我们处于两难的境地。
过去的指南中，突发的或可逆的病因包括异位性房性心动过速、甲状腺机能亢进、急性酒精摄入、感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或创伤等。
解决这些问题可能治愈房颤。
但现在我们知道，肥胖、睡眠呼吸暂停、高血压和代谢综合征也都是突发的或可逆的病因。
所以，指南是要求我们在复律前治疗这些疾病吗？如果是这样的话，那么接受房颤药物和消融治疗的患者将大幅减少。
但解决这些问题并不容易。
例如，在高血压治疗中，充分改善生活方式之后仍需要药物治疗甚至肾脏交感神经消融术来控制血压。
房颤消融推荐的巨大改变：房颤消融治疗已成为阵发性和持续性房颤的一线治疗方案。
这一点与欧洲的房颤指南一致。
III类推荐新增两项内容：1．不能接受抗凝治疗的患者不可以行房颤消融术；2．以避免服用抗凝药为唯一目的的患者不可以行房颤消融。
这两点对于电生理专家来说是显而易见的，但其他医生可能不太了解。
所以新增这两项内容很好。
不要忘记迷宫手术也是选项之一：单独或与其他治疗同时使用都是可选的。
这是某些特定患者的可选治疗方式，值得添加。
10.特殊患者
运动员：给运动员的两条特殊推荐：①随身携带抗心律失常药物（AADs）；②考虑将导管消融作为一线治疗。
老年人：老年患者节律控制存在细微差别，应谨慎对待。
但在我看来，对于老年房颤患者过于谨慎是不现实的。
肥厚型心肌病（HCM）患者：指南指出，肥厚型心肌病和其他心脏疾病患者行房颤导管消融的成功率和并发症是相似的。
但我没有发现这一点。
我认为肥厚型心肌病的房颤患者消融是困难的，房颤复发和再次消融很常见。
心衰合并房颤：在这方面有很多论述。
值得注意的是非二氢吡啶类钙拮抗剂只推荐用于射血分数正常的心衰患者。
由于大多数新发房颤患者的射血分数不明确（通常至少是有短暂的收缩功能障碍），因此在急诊室和ICU中使用静脉用地尔硫卓需要重新评估。
11.一项批评
这个指南中没有多少我不喜欢的内容。
但我确实发现有一个很明显的问题。
指南中关于华法林抗凝治疗中有这样一句话：“尽管华法林有效性证据是强有力的，但是有几项局限性导致其未得到充分使用”。
请注意“未得到充分使用”这个词，我们需要讨论一下共享决策的重要性，包括患者的偏好。
这一描述破坏了个体化治疗的概念。
正确的华法林使用率应该是多少呢？答案是，他不取决于医生所认为应该达到的数字，而应该取决于患者认为所能达到的数值。
这才是房颤治疗的真谛，患者的敏感偏好其重要作用。
但是我也不想太过苛责指南的制定者。
将共享决策作为I类推荐已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了Harlan Krumholz博士（耶鲁大学）的名言：“最高质量的治疗是患者选择最适合他们价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
”。