医院感染一级质控检验科自查评分标准

8.检验科、输血科感控管理质量考核自查评分标准
项目检查标准分值考核细则扣分
一制度建设（一）组织与制度建设：
1.科室感控管理小组、职责明确。

2.科室感控管理年度工作计划、总结。

3.科室感控管理制度、贯彻落实。

4.每季度召开小组会议。

5.每月按自查标准进行自查。

5分
查看资
料。

组织、
制度、职
责不健
全、无会
议、自查
记录每项
扣1分。

（二）建立完善的科室感控管理文档
1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。

2.消毒效果监测报告整洁、齐全。

3.每月进行感控质量分析，有持续质量改进措施和记录。

4.每月进行科室感控管理知识培训，资料齐全。

二标准防护1.应按规定更换专用工作衣，无关人员不得进入。

2.进行有可能污染的操作，应戴帽子、口罩必要时带手套。

3.规范实施职业安全防护各项措施及洗眼装置；所需防护用品配备齐全。

4.掌握标准预防概念及基本特点。

5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。

10
分
每项不合
格扣2分
三手卫生1.操作区域应配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设
施配置齐全。

2.操作前后实施卫生洗手或手消毒。

3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒知识，操作规范。

4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核，逐步提高科室手卫生
依从性。

10
分
每项不合
格扣2-3
分
四消毒隔离1.科室布局流程合理，洁污分开，布局不合理有下一步新建或改造方案。

2.实验室入口有生物安全分级及标识，禁止非工作人员进入实验室。

3.有严格的病原微生物安全保障制度，做好病原微生物进出和储存记录，
建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒）株和样本应有专用的
冰箱单独保存。

4.在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病应及时进行消毒，
遇到有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染
情况向上报告。

5.检查室等区域每日进行通风和/或空气消毒：紫外线灯管保持清洁，消
毒记录规范，每周75%酒精棉球擦拭灯管1次，每半年和更新灯管时监
测紫外线强度，有记录；使用动态空气消毒机做到每月清洁、性能良好，
滤网与格栅不洁随时清洗，消毒总时数有登记或能自动记录累计使用时
间。

6.地面、物体表面清洁，检查设备设施表面无污迹；抹布、地巾等分区
使用，标识明确，处置规范，定点放置，晾干备用，或使用一次性消毒
湿巾。

30
分
实地查
看，查看
记录，一
项不合要
求扣3分
五无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：
1.一次性使用无菌物品按照日期依次摆放在无菌柜内，取用符合先进先
出的原则。

无过期物品，柜门关闭严密。

2.无菌物品、敷料缸等一经打开24小时内使用，注明开启时间。

3.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启时间，2小时内使用。

启封、抽吸的溶媒24小时内使用，注明开启时间。

4.碘伏、复合碘消毒剂、碘酊、醇类、季铵盐类等皮肤消毒剂应注明开
30
分
实地查看
一项不合
要求扣3
分
瓶日期，连续使用最长不超过7天，瓶装消毒剂一用一废弃。

5.无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套，严格执行无菌操作规程。

6.使用医院统一采购、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品，且一次性使用医疗用品严禁重复使用。

7.储存标本试剂、血液的冰箱清洁，运转正常。

六医疗废物管理1.医疗废物按要求正确分类\收集（容器或包装物3/4满）。

2.医疗废物正确包扎封闭并做到封口紧实、严密。

按要求鹅颈式包扎。

3.禁止生活垃圾内混入医疗废物及医疗废物内混入生活垃圾。

4.医疗废物撒落地面及时清理，禁止非储存地点倾倒、堆放医疗废物。

5.利器盒按规定标识，使用时间不得过长。

6.输液管、医用剪刀无乱用做其它用途。

7.医疗废物使用专用容器专用医疗废物袋盛装，不能使用医疗废物袋、
利器盒盛装其它物品。

8.科室人员无私自处置、买卖医疗废物（含护工、保洁人员）。

9.医疗废物容器保持清洁及时消毒并能正常使用，包扎好的医疗废物放
置在规定的周转桶内。

10.医疗废物交接登记符合要求。

11.贵重药品外包装使用前进行毁型或进行破坏性标记。

15
分
查看记
录，实地
查看
一项不合
要求扣
1-2分
合计100。