创伤性腹膜后血肿的诊断与治疗体会

创伤性腹膜后血肿的诊断与治疗体会
程俊;项和平;李贺
【摘要】目的探讨创伤性腹膜后血肿的诊断与治疗方法.方法回顾性分析我院2009年3月~2012年2月收治的60例腹膜后血肿患者临床资料,男性42例,女性18例；年龄11~68岁,平均42岁.穿透性腹部损伤9例,钝性腹部损伤51例.单部位损伤12例,多发伤48例.合并颅脑损伤9例,胸部外伤15例,四肢骨折16例,共损伤腹盆腔脏器125例次.受伤就诊时间为20min ~3d,平均2.2h.所有患者行剖腹探查手术45例(打开后腹膜血肿探查19例),非手术治疗15例.结果本组患者中治愈56例,死亡4例(死亡率6.7%),死亡原因分别为大血管损伤及严重骨盆骨折致失血性休克.术后并发症包括胃瘘1例,胆瘘2例,十二指肠瘘1例,经充分引流后痊愈.结论 CT 检查和剖腹探查是确诊创伤性腹膜后血肿的有效手段,是否打开腹膜后血肿探查依据血肿的动态情况及位置,并结合相关实验室检验结果综合判定.
【期刊名称】《创伤外科杂志》
【年(卷),期】2012(000)005
【总页数】3页(P417-419)
【关键词】创伤;腹部损伤;血肿
【作者】程俊;项和平;李贺
【作者单位】230065安徽合肥,安徽医科大学第二附属医院急诊外科;230065安徽合肥,安徽医科大学第二附属医院急诊外科;230065安徽合肥,安徽医科大学第二附属医院急诊外科
【正文语种】中文
【中图分类】R656.42
创伤性腹膜后血肿(traumatic retroperitoneal hematoma，TRH)是腹、盆部损
伤的常见并发症，在腹部损伤患者的发生率为13% ～14%［1］，由于其解剖位
置深，且多合并有腹盆腔、腹膜后脏器的损伤，致其伤情容易被掩盖，若不及时诊断及治疗将酿成严重后果，是腹部严重创伤急救中一个比较棘手的危重症［1］。

现将本院2009年3月～2012年2月收治的60例创伤性腹膜后血肿患者的临床
资料分析总结如下，探讨有关该疾病的诊断与治疗方式。

1 一般资料
本组60例，男性42例，女性18例;年龄11～68岁，平均42岁。

致伤原因:道
路交通伤29例，坠落伤20例，挤压伤6例，击打伤5例。

穿透性腹部损伤9例，钝性腹部损伤51例。

单部位损伤12例，多发伤48例。

合并颅脑损伤9例，胸
部外伤15例，四肢骨折16例。

共损伤腹盆腔脏器125例次:其中骨盆骨折22例次，胸腰椎骨折20例次，肝破裂16例次，脾破裂22例次，小肠及系膜损伤17
例次，结直肠损伤6例次，胰腺损伤2例次，胃及十二指肠损伤4例次，肾损伤12例次，后尿道膀胱损伤2例次，门静脉下腔静脉破裂2例次。

受伤致就诊时间为 20min ～3d，平均 2.2h。

2 临床表现及诊断方法
本组60例创伤性腹膜后血肿患者，出现腹痛，腰背部疼痛54例，腹胀35例，
腹部压痛伴有反跳痛并腹肌紧张22例，腹部包块15例，肉眼血尿12例，合并
失血性休克25例。

行床边B超检查60例，有28例提示腹膜后血肿(符合率
46.7%)，CT检查56例，有50例提示存在腹膜后血肿(符合率89.3%)。

所有患者的明确诊断除依据B超、CT等辅助检查外，行剖腹手术的患者术中进一步证实是
确诊的主要手段。

尚有6例患者术前检查仅提示腹腔内脏器损伤，剖腹探查中发现合并腹膜后血肿得以确诊。

根据腹膜后血肿的位置划分，其中位于Ⅰ区(上腹正中区)血肿22例，Ⅱ区(双肾及升降结肠区)血肿15例，Ⅲ区(骨盆区)血肿14例，Ⅳ区(联合区)血肿9例。

血肿范围大小区间为10cm×5cm～35cm×25cm。

3 治疗方法
本组60例患者中，有45例剖腹行手术治疗，其中肝修补或部分切除16例，脾切除22例，十二指肠修补及引流2例，胃破裂修补2例，小肠破裂行修补或切除吻合10例，肠系膜破裂修补7例，胰腺挫伤行修补及引流2例，单肾切除1例，结直肠修补及造瘘6例，膀胱破裂修补2例。

45例手术患者中，19例切开后腹膜探查，清除血肿，结扎血管或修补止血，其平均大小为28.4cm×19.5cm;其余26例腹膜后血肿患者处理其他腹腔脏器损伤后生命体征平稳，且术中观察血肿无搏动性及扩展，未切开后腹膜，予以血肿表面覆盖凝胶海绵或止血纱布，放置腹腔引流管引流。

围手术期给予纠正失血性休克，预防感染，加强营养支持，预防各种并发症等治疗。

未切开血肿的平均大小为13.2cm×7.2cm。

术中证实血肿范围35cm×25cm～10cm×5cm，平均19.6cm×12.4cm。

非手术治疗15例，其中包括2例行数字减影血管造影(DSA)下双侧髂内动脉造影栓塞治疗，2例行DSA下单侧肾动脉选择性造影栓塞治疗。

本组治愈56例，死亡4例(死亡率为6.7%)。

死亡原因为门静脉下腔静脉撕裂出血或重度骨盆骨折合并盆腔腹膜后血肿破裂出血、严重失血性休克死亡。

术后并发症包括胃瘘1例，胆瘘2例，十二指肠瘘1例，经充分引流后痊愈。

随访时间2～20个月，平均8个月。

随访观察发现腹膜后血肿非手术治疗吸收时间较长，CT 检查提示伤后2个月左右吸收较快，3～6个月血肿基本吸收。

腹膜后间隙的解剖特点是部位深在，间隙大，组织疏松且不易局限，在损伤后出血易于扩散形成较大血肿。

腹膜后血肿的形成多合并腹盆腔其他脏器的损伤，往往被
其他脏器损伤的临床表现所掩盖，从而增加了诊断和处理的复杂性。

腹膜后脏器如肾脏、胰腺的损伤常引起腹膜后血肿，但临床上最常见的原因是骨盆骨折和脊柱骨折(本组病例占70%)。

所以骨盆骨折和脊柱骨折的病人要当心合并腹膜后血肿的存在［2］。

腹膜后血肿患者的临床表现主要包括腹痛、腹胀、腹部包块、腰背部疼痛，肉眼血尿等，严重的有血流动力学状态不稳的全身表现，其并无特征性。

故腹膜后血肿的诊断很大程度上还是依据B超、CT等影像学检查或剖腹探查中发现得以确诊。

对于伤情危重，入院时即出现血流动力学状态不稳定需急诊手术的患者，术中探查更是发现腹膜后血肿的重要途径。

另外，由于受CT分辨率，血肿的大小、解剖位置以及阅片者的诊断经验等因素的影响，术中探查往往还能发现CT未能明确诊断的腹膜后血肿。

本组病例中有6例术前CT诊断仅提示腹腔内脏器损伤，剖腹探查中发现合并腹膜后血肿。

笔者经验认为:当患者一般状况尚可，血流动力学状态相对稳定，估计可耐受搬动检查时，CT是诊断腹膜后血肿的首选
检查，尤其是对腹膜后实质性脏器如胰腺，肾脏的损伤能准确地反应而不受腹腔气体干扰。

然而，当患者一般状况较差，出现血流动力学状况不稳的表现，仅需通过简单的检查如床边B超结合诊断性腹腔穿刺迅速判断是否应急诊剖腹探查，至于
腹膜后血肿的诊断及处理，应根据术中探查情况再做决定。

关于腹膜后血肿探查指征的把握，有学者认为［3］:由于腹膜后血肿常合并腹腔脏器损伤，术前不易诊断明确时，剖腹探查指征宜放宽，以免贻误病情及治疗。

除非单纯的腹膜后血肿且血流动力学稳定，可在严密状态下行非手术治疗，否则应剖腹探查。

笔者认为手术指征的把握应当综合患者的全身状况，有无腹盆腔其他脏器合并伤，腹膜后血肿发生的部位、类型、进展速度等做决定。

毫无疑问，对于腹部损伤诊断已明确且合并有腹盆腔脏器损伤者应尽快行剖腹探查手术，术中根据探查情况对腹膜后血肿行进一步处理。

对于术前尚无明确依据判断是否合并腹盆腔脏器损伤的腹膜后血肿患者，腹膜后血肿的定位和动态观察就显得尤为重要。

因为稳定型
腹膜后血肿多由于腹膜后挫伤，一般不需要手术探查血肿，扩张型腹膜后血肿多见于严重的血管及实质脏器损伤，而搏动型则见于动脉血管损伤出血，后两种腹膜后血肿是需要积极手术探查的。

另外，不同部位的腹膜后血肿各具特征性，术中是否探查后腹膜依具体情况而定，中央区的腹膜后血肿常由十二指肠、胰腺、大血管损伤所致，应结合血、尿淀粉酶化验及腹部CT检查结果做出综合判断，若出现腹部症状、体征进行性加重，血、尿淀粉酶显著升高，或CT提示腹腔内游离气体、十二指肠及胰腺周围积液或后腹膜积气等征象，应高度怀疑胰腺或十二指肠损伤可能［4］。

疑有十二指肠损伤均应作Kocher切口探查十二指肠全段，疑有胰腺损伤
的要积极探查并胰周并充分引流。

本组病例中有2例术前诊断考虑腹膜后血肿合
并胰腺损伤的患者，术中探查后证实行胰腺修补加外引流术的，均治愈出院。

对于排除合并胰腺、十二指肠损伤的稳定型中央区血肿，可在严密监测下非手术治疗，本组有2例位于中央区(十二指肠水平部及降部)的腹膜后血肿，通过放置鼻空肠营养管通过受血肿压迫的十二指肠梗阻部位，行营养支持等非手术治疗后均获成功，出院1个月后随访血肿基本消失［5］。

腹肋区腹膜后血肿多合并肾脏损伤，其次是结肠损伤。

对于闭合性腹部损伤引起的肾周腹膜后血肿，由于其具有自限性，首先考虑非手术治疗，并严密监测血流动力学变化、血常规中血红蛋白指标变化，结合动态CT复查等综合判断。

若判定血肿不继续扩展，可予以不探查血肿，有上述情况恶化者可首先选择行DSA治疗，尽量保全肾脏。

对于肾脏轮廓严重破坏，血流动力学不稳定的患者应予抗休克治疗的同时果断手术探查。

本组病例中闭合性腹部损伤引起肾周腹膜后血肿12例，行非手术10例，2例患者行DSA治疗后好转，其中1例病情继续恶化行肾脏切除术后治愈。

位于结肠旁的血肿，原则上要剪开
侧腹膜翻转检查结肠，避免出现对结肠损伤的漏诊。

本组病例有5例结肠旁血肿
行血肿探查，发现结肠损伤3例，均行结肠造瘘术。

骨盆区的腹膜后血肿，由于
骨盆骨折所致的占大多数，一般采取非手术治疗。

一般认为，骨盆骨折造成的腹膜
后血肿来源于骨折面及骶前静脉破裂造成的，在腹膜后起到填塞及压迫止血的作用，若切开探查，有引起无法控制出血的危险。

由于大多数盆腔血肿出血并不来源于动脉，DSA造影栓塞治疗效果欠佳，本组有2例骨盆骨折合并腹膜后血肿大出血的
患者行DSA栓塞双侧髂内动脉栓塞仍死亡，经验教训值得借鉴。

对于少数合并直肠、膀胱损伤的患者，术前术中诊断多无困难，则需行血肿探查。

本组有3例直
肠损伤，2例膀胱损伤合并盆腔血肿的患者，术前均得到明确诊断，得到及时有效手术后痊愈出院。

总之，除应对创伤性腹膜后血肿患者进行及时诊断外，还要根据血肿的位置及动态观察情况，结合患者的全身情况观察及其它实验室检查结果，随时调整治疗方案，最大限度提高该类疾病的抢救成功率。

【相关文献】
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［5］程俊，项和平，李贺.鼻空肠营养管置入术治疗单纯型腹膜后血肿合并上消化道梗阻［J］.安
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