某三甲医院VTE综合预防管理体系建立与初步效果评价

《中国医院管理》第38卷第8期（总第445期）2018年8月
医疗管理Y i
l i a og u a n l i 静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成（d
e e pv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m ，D V T ）和肺动脉血栓栓塞症（p u l m o n a r y t h r o m b o e m b o l i s m ，P E
），是由临床危险因素及后天或遗传性倾向引起血栓形成的一种多因素疾病[1]
，因其发病隐匿、临床症状不典型且发生率高、致残率及病死率高而引起医学界的广泛关注。

在外科围手术期的患者中，若无预防措施，D V T 在术后的发生率为1
0%～40%，在骨科大手术病人中发生率甚至高达4
0%～60%[2]。

若病人同时具备多种V T E 风险因素时（如大型手术、年龄＞40岁、V T E 病史、肿瘤等），致死性P E 发生率可高达5%。

由此可见，V T E
是很多外科手术尤其是骨科等手术术后非常典型且高危的并发症之一。

同时，由于此疾病死亡的不可预和突发性给医疗纠纷埋下极大的隐患。

值得一提的是，V T E
的发生可以通过早期识别、早期预防和规范化的治疗来降低其发生率，合理预防措施可使
发生D V T 的相对风险降低50%～60%，P E 发生的相对风险降
低近2/3[3-4]。

目前，住院患者V T E
的发生已经成为医院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一，也是导致医院恶性医疗纠纷
①
哈尔滨医科大学附属第一医院黑龙江哈尔滨150001②哈尔滨医科大学卫生管理学院黑龙江哈尔滨150086通信作者：毛静馥；E -m a i l ：138********@163.c o m
某三甲医院V T E 综合预防管理体系建立与初步效果评价李妍①
彭相文①
栾瑞①
潘宇①
王明思②
王景慧②
谢奉哲②
毛静馥
②
摘要目的通过建立院内预防静脉血栓栓塞症（v
e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m ，V T E ）的防治管理体系，在医院管理部门严格监管下，由医护人员共同配合，从对入院患者的风险评估、健康宣教到物理及药物预防，逐步完善防治流程与体系的建立，从而有效降低V T E
的发生率，进一步保障医疗安全、提高医疗质量。

方法以黑龙江某三甲医院为研究对象，通过文献阅读、专家访谈及头脑风暴等方法，构建院内V T E 防治管理体系，以高危试点科室为基础，逐步在全院开展V T E 防治与管理工作，并对初步的实施效果进行研究与评价。

结果医护人员对V T E
的防治意识明显提高，确诊率与治疗率提高，且并未造成平均住院日增加等影响。

沟通、宣教及合理用药等防治工作更加规范，防治流程不断完善，总体取得了初步的成效。

结论院内V T E 综合预防与管理项目的实施能够有效提高V T E 防治的科学化与规范化，对维护医疗安全、减少医疗纠纷具有一定的现实意义。

关键词静脉血栓栓塞症预防管理效果评价中图分类号R 197.323.2文献标志码B 文章编号1001-5329（2018）08-0048-03
E s t a b l i s h me n t o f V T EC o mp r e h e n s i v eP r e v e n t i o nS y s t e m i naT h i r dC l a s s AL e v e l H o s p i t a l a n dt h eP r i ma r y R e s u l t sE v a l u a t i o n /L I Y a n ，P E N G X i a n g -we n ，L U A N R u i ，
e ta l .//C h i n e s eH o s p i t a l Ma n a g e me n t ，
2018，
38（8）：
48-50
A b s t r a c t O b j e c t i v e A ma n a g e me n ts y s t e m f o rt h ep r e v e n t i o no fv e n o u st h r o mb o e mb o l i s m （V T E ）
w a se s t a b l i s h e d .U n d e r t h es t r i c t s u p e r v i s i o no f t h eh o s p i t a l ma n a g e me n t d e p a r t me n t a n dt h ec o o p e r a t i o no f t h eme d i c a l a n d n u r s i n gs t a f f ，f r o m r i s ka s s e s s me n t ，h e a l t he d u c a t i o nt op h y s i c a l a n dd r u gp r e v e n t i o n ，
p r e v e n t i o na n dma n a g e me n t s y s t e m o f V T Ew a sg r a d u a l l yi mp r o v e di no r d e r t oe f f e c t i v e l yr e d u c et h ei n c i d e n c eo f V T E ，
t of u r t h e r s a f e g u a r dme d i c a l s a f e t y ，
a n dt oi mp r o v eme d i c a l q u a l i t y .Me t h o d s T a k i n gat h i r dc l a s sh o s p i t a l i nH e i l o n g j i a n gP r o v i n c ea st h er e s e a r c ho
b j e
c t .L i t e r a t u r er e a
d i n g ，
e x p e r t i n t e r v i e w s a n db r a i n s t o r mi n gw e r eu s e d .B u i l d i n gt h ema n a g e me n t s y s t e m o
f V T Ep r e v e n t i o na n dc o n t r o l i nh o s p i t a l ，
b a s e do nh i g h -r i s kp i l o t d e p a r t me n t ，
t h ep r e v e n t i o na n dma n a g e me n t o f V T E h a v eb e e nc a r r i e do u t s t e pb ys t e pi nt h ew h o l eh o s p i t a l ，
a n dt h ep r e l i mi n a r ye f f e c t o f t h ei mp l e me n t a t i o nh a s
b e e n s t u d i e da n de v a l u a t e d .R e s u l t s Me d i
c a l s t a f f ’
sc o n s c i o u s n e s so f p r e v e n t i o na n dt r e a t me n t o f V T Ew a si mp r o v e d o b v i o u s l y ，
a n dd i a g n o s i sr a t ea n dt r e a t me n t r a t ea l s oi mp r o v e d .A n da v e r a g en u m
b e r o f h o s p i t a l d a y sd i dn o t i n
c r e a s e .C o mmu n i c a t i o n ，
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g s a n do t
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i o na n dt r e a t me n t w o r k w a s mo r es t a n d a r d i z e d .T h ep r o c e s so f p r e v e n t i o na n dc o n t r o l h a db e e nc o n t i n u o u s l yi mp r o v e d ，
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i nt h e h o s p i t a l c a ne f f e c t i v e l yi mp r o v et h es c i e n t i f i ca n ds t a n d a r d i z a t i o no f t h ep r e v e n t i o na n dc o n t r o l o f V T E .I t h a sc e r t a i n p r a c t i c a l s i g n i f i c a n c et oma i n t a i nme d i c a l s a f e t y a n dr e d u c eme d i c a l d i s p u t e s .
K e ywo r d s v e n o u s t h r o mb o e mb o l i s m ，p r e v e n t i o na n dma n a g e me n t ，
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150001，
C h i n a
《中国医院管理》第38卷第8期（总第445期）2018年8月某三甲医院V T E综合预防管理体系建立与初步效果评价——李妍等
的主要原因。

如何降低V T E的发生率，提高医护人员对该病的认知度、重视程度以及早期识别、防治能力已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[5]。

原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中明确将择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓）纳入住院患者医疗质量与安全监测指标[6]。

在我国，尽管已经有部分城市全面开展了V T E相关的防治工作，但在很多地区，尤其北方城市对此项目进行综合预防管理并完善开展的医院却寥寥无几。

因此，如何研究并定制出一套个性化的V T E防治管理体系显得极为重要。

本研究计划构建V T E预防管理体系组织构架，以期为构建规范的V T E预防及管理体系提供一定的理论依据，同时为降低医疗纠纷风险提出可行性策略。

1V T E预防管理体系组织构架
1.1成立院内V T E多学科协作防治领导委员会
为进一步规范化普及V T E防治知识，建立系统、完善的临床管理体系，提高全院医护人员对V T E的防治意识及能力，更好地预防院内V T E的发生，医院成立了以主管医疗的副院长为主委，医务部负责人及血管外科、骨科、呼吸科学科主任为副主委，院内V T E发生的高危科室、药剂科、检验科、护理部、影像科室及信息中心负责人等为委员组成的院内V T E多学科协作防治领导委员会。

为充分发挥委员会的功能，医院在防治领导委员会中建立起完善的院内V T E防治管理体系及实施方案，制定V T E风险评估、治疗及抢救流程，规范物理预防及药物预防的方法。

此外，医院还实行如定期组织全院性医护人员专项培训，并定期到各个临床科室进行专科化培训；制定应急抢救流程并建立绿色通道，做好临床与检验、影像等医技科室之间的协调工作；完善电子信息系统中的预防及治疗流程，做到及时提示以及对有效数据进行采集，定期汇总、整理、反馈及总结整个防治过程中数据反映在的问题；对于因防治工作不完善所造成患者危害的病例及时上报，并进行全院性的病例讨论、及时发现问题、及时整改等多项措施，保证整个防治工作的动态管理。

1.2成立院内V T E防治质量控制管理小组
院内V T E的防治工作需要在医疗和护理的双重监管和协作下同时进行，力争双管齐下。

因此，医院成立了分别以医疗和护理为主体，同时双方又共同协作的防治质量控制管理小组。

其中包括以医务部、临床高危科室负责人及职能科室负责人组成的“院内V T E多学科防治专家小组”，其主要职责包括参与制定及完善院内V T E防治管理的规章制度及流程，对全院医生进行专项培训，同时对各科室的防治工作进行个性化指导；而以护理部和高危临床科室护士长组成的“院内V T E护理预警联盟小组”，其主要职责包括对所有入院患者的风险评估进行监管，并对全院的护士进行防治内容普及和专项培训，实时考察护理人员对于V T E防治的宣教、物理预防的操作等是否符合标准，与医生防治工作的配合上是否及时、有效。

1.3建立院内V T E应急抢救绿色通道及应急抢救小组
尽管住院患者V T E的发生可以通过入院及术后的风险评估、物理以及药物预防来大大降低发生风险，但仍然有一部分患者会有急性P E的发生，例如有出血风险的患者不能用抗凝药物进行预防，抑或有物理及药物预防的双重禁忌症的患者等。

因此，医院建立了由医务部、呼吸科、血管外科、影像科及护理支持中心为一体的应急抢救小组。

一旦患者发生危险紧急情况，便立刻开通抢救的绿色通道，第一时间联系应急抢救小组，争取在抢救的黄金时期内保障患者的生命安全。

2住院患者V T E风险评估流程及治疗方案
住院患者V T E风险评估流程及治疗方案由质量控制管理小组成员根据参考国内外文献，学习和借鉴国内其他开展相对完善、先进的医院管理体系与流程，并结合医院自身的实际情况和特点，针对各临床科室的差异性和协同性，最后由专家们集中讨论并制定出适合本院的《院内静脉血栓栓塞症的防治管理建议（草案）》，内容包括院内V T E的预防建议、急性P E的诊治建议、急性D V T的诊断及治疗建议以及相关的参考文件等，并确定了入院患者针对V T E的风险评估流程及治疗指南，由信息中心逐步完善到电子病历系统当中，医务部和护理部协同手术室、病案室及质控办等对整个防治工作的细节及关键点进行动态监测和管理，及时反馈问题并持续改进。

3院内V T E防治工作开展的具体措施
3.1开展全院性和针对性的指导培训
为提高全院医护人员对V T E的防治意识及重视程度，并调动各科室医护人员积极配合预防工作的推进，医院通过开展全院性质的集体培训和针对学科特点的专项培训，将院内V T E的防治工作逐步渗透到临床工作的每一个细节当中。

2016—2017年，医院对全院医护人员、规培医师及临床实习的研究生分批次进行了专项培训与指导。

从流行病学研
究到疾病的危害，从对患者发生V T E风险的动态评估到入院开始的预防与治疗，医院不但邀请本院的血管外科、呼吸科、骨科专家开展专题讲座，并不定期地邀请北京、上海等各大医院的权威专家进行经验交流与分享，从而不断加深和提高了全院对V T E防治工作的理解、配合与重视。

与此同时，由医务部组织相关专家深入到临床各个科室，专家们针对各学科的特点进行专项的培训与指导，医务部则负责对防治流程及指控点进行培训。

在与各科室的交流过程中将医疗工作中可能出现的问题与困难及时提出、汇总，并将问题及时反馈给院内V T E防治领导委员会，以至于尽快将问题解决以方便临床各项工作的开展。

另外，医院将定制的《院内静脉血栓栓塞症的防治管理建议（草案）》手册在培训的过程中发放到临床医护人员的手中，保证人手一本，以方便医务人员在防治工作中的问题查询。

3.2试点科室开展后逐步全院推行
首先在全院V T E高发的学科中选取8个试点科室进行防治工作的试运行，试点学科分别是：呼吸科、神经内科、心内科、血管外科、胸外科、骨科、肿瘤科和I C U。

医院目前已将“住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表”完善到患者的护理病历中，由护士负责对新入院的患者进行第一次的风险评估，并及时将评估反馈给负责医生，由医生根据患者的出血风险和用药禁忌症等个体差异进行针对性的物理或药物预防。

术后24小时内由负责医生对患者的风险情况进行再次评估，并及时调整预防措施。

整个防治工作是一个动态的评
《中国医院管理》第38卷第8期（总第445期）2018年8月
某三甲医院V T E 综合预防管理体系建立与初步效果评价——李妍等
本刊重点选题与来稿中统计学处理的有关要求
1重点选题
（1）医院流程再造研究；（2）医院质量评价研究；（3）医疗风险管理体系研究；（4）临床路径实施与完善研究；（5）医院效率研究；（6）医疗诊治新技术准入与应用研究；（7）医院诚信服务体系研究；（8）医院功能与布局
研究；（9）医疗资源整合与医疗供求关系研究；（10）人
文医学研究；（11）病人安全保障与卫生法学研究；（12）病种资耗研究；（13）现代医院管理制度研究；（14）公立
医院法人治理结构研究；（15）公立医院补偿机制研究；
（16）医院综合绩效考核和岗位绩效工资制度研究；（17）
医院数字化建设及信息管理研究；（18）多学科一体化诊
疗模式研究；（19）临床教学与科研管理体系研究；（20）
优质护理服务创新模式研究；（21）药品与医学装备应用
效果评价；（22）医院低成本运作研究。

2来稿中统计学处理有关要求
作者应根据试验所采用的设计类型、资料所具备的特点和分析的目的，选择合适的统计分析方法。

文稿的统计学处理部分应写明所用统计方法的具体名称（如成组设计资料的t 检验、两因素析因设计的方差分析等）；当涉及整
体参数时，在给出显著性检验结果的同时，应给出95%置信区间；对于服从偏态分布的定量资料，应采用M (Q )方
式表达，不应采用x ?s 方式表达；对于定量资料，注意不
盲目套用t 检验和方差分析；对于定性资料，注意不盲目
套用χ2
检验；使用相对数时，分母不宜小于20；要注意区分百分率和百分比；统计学符号请按G B3358—82《统计
学符号及名词》的有关规定书写，一律用斜体字母。

《中国医院管理》编辑部
估过程，根据患者的情况随时进行调整，同时及时与患者或家属进行沟通，签署相关的医疗文书，以保障整个防治过程的医疗安全，防止医疗纠纷的发生。

防治工作由试点科室主任及护士长对全科室医护人员的工作开展情况进行监督与管理，由各个科室医疗秘书将运行中存在的问题及时反馈到医院医务部，而后不断完善此流程。

截至目前，在医护人员的共同协作下，防治工作开展整体顺利，并初步取得了一定成效。

经过总结试点科室运行中的经验教训，院内V T E 的防治
工作开始在全院逐步推广，由医务部负责到科室巡讲流程与管理制度，试点科室专家进行专项培训并交流经验，有计划、有方案、逐步并且深入地将防治工作在全院铺开，保障
院内V T E 防治工作的顺利开展，最终实现逐步提升和维护全院的医疗质量与医疗安全的目标[7]。

4院内V T E 防治工作开展的体会院内V T E 防治工作开展的前期，在问题调研的过程中，大部分医生存在多种顾虑，如是否会增加住院费用、是否增加出血风险、是否会延长平均住院日、多次的评估和沟通工作是否会加重医护人员的工作负担等。

事实证明，如果防治工作开展有序，严格按照流程和制度执行，不但不会造成上述的困扰，还会在一定程度上防止医疗风险和医疗纠纷的发生[8]。

不但在患者配合度、医患沟通等方面会给医护人员带来一定障碍，而且在一定程度上会增加医生的工作量。

但为了保障患者安全，保证医疗工作的顺利开展，医护人员应尽
力将V T E 的防治工作提上首要日程。

院内V T E 的防治工作不仅需要院领导的高度重视、管理部门的动态监管、职能科室和影像科室的高度配合，同时还需要各个科室主任和护士长对科室日常工作进行督促与管理，促使医生和护士之间相互配合。

但在防治工作的运行过程中，笔者发现临床工作中医生的依从性和执行力远不如护士、医生对患者的沟通和宣教仍不够全面、职能科室也未能
将电子信息系统中相关内容做到及时更新与提示、系统中的
指控点抓取不够全面等。

因此，管理部门应加大对医疗工作的监管，不断完善电子信息系统中的风险提示与指控点，建立完善的预警机制及上报机制，同时完善医疗工作中的奖惩机制以激励医生的工作积极性，并建立医护之间及协作科室之间的交叉质控制度。

医生、护士、医院管理者要提高防治
意识和认知，共同努力保证V T E 防治工作的顺利开展。

参
考
文
献
[1]K L I N E JA ,Y E A L Y D M .V e n o u st h r o m b o e m b o l i s m :E I N S T E I N
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81-453.[3]H I L LJ ,T R E A S U R ET .G U I D E L I N E S :R e d u c i n g t h e r i s ko f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m i np a t i e n t s a d m i t t e dt o h o s p i t a l :s u m m a r y o f N I C E g u i d a n c e [J ].B M J ,2010,340：
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[4]F A L C K -Y T T E RY ,F R A N C I S CW,J O H A N S O NNA ,e t a l .P r e v e n t i o no f V T Ei no r t h o p e d i cs u r g e r yp a t i e n t s :A n t i t h r o m b o t i cT h e r a p y a n dP r e v e n t i o no f T h r o m b o s i s ,9t he d :A m e r i c a nC o l l e g eo f C h e s t P h y s i c i a n sE v i d e n c e -B a s e dC l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s [J ].C h e s t ,2012,141（2）：
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8-31.[6]中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.医院内静脉血栓栓塞症
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816-2919.[7]王小荣，仇永贵，赵建英.静脉血栓栓塞症风险评估及防范措施[J ].中国卫生质量,2015,22（1）：32-34.[8]孙学勤，彭华，陈政，等.构建患者安全管理体系的实践与思考[J ].中国医院管理,2016,36（12）：31-32.■
[
收稿日期
2018-05-16]
（编辑张鹏）。