硬膜外腔滴注消炎镇痛液复合侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出的评价

硬膜外腔滴注消炎镇痛液复合侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出的
评价
马志佳
【摘要】目的评价硬膜外腔滴注消炎镇痛液复合侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出(LDH)的疗效.方法选取LDH患者126例随机分为观察组与对照组各63例,后者单纯采用硬膜外腔滴注消炎镇痛液治疗,前者在对照组的基础上加用侧隐窝注射法;比较治疗前后两组患者JOA、腰痛及直腿抬高试验评分的变化;通过腰椎CT扫描比较腰椎间盘还纳情况,并对疗效进行评定.结果治疗前两组患者以上三项评分不存在组间差异,但治疗后观察组以上三项评分均显著高于对照组(均为p<0.05);治疗后观察组腰椎间盘还纳及疗效构成例数均优于对照组(分别为p=0.008,p=0.000).结论硬膜外腔滴注消炎镇痛液复合侧隐窝注射可更有效改善腰椎间盘突出的粘连及还纳情况,从而较明显改善患者的症状,以上临床上值得借鉴.
【期刊名称】《现代医院》
【年(卷),期】2011(011)008
【总页数】3页(P27-29)
【关键词】腰椎间盘突出;麻醉镇痛;侧隐窝;消炎镇痛
【作者】马志佳
【作者单位】开平市中心医院,广东开平,529300
【正文语种】中文
腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是引起腰腿痛最常见的原因之一。

自从Mixter和Barr于1934年首次描述LDH以来，尽管对LDH的认识已有70
年的历史，但LDH的治疗却不容乐观，并且LDH年轻化的发病倾向以及顽固的
症状是当前的医学难题，因此LDH的治疗应该引起重视[1]。

由于LDH缺乏特效药，一般以消炎镇痛药作为一线治疗药物，但后者的疗效只能维持较短的一段时间。

近年随着麻醉镇痛学的研究水平不断深化，已发现脊神经根炎症导致的粘连在LDH的疼痛起到主要作用，而侧隐窝是一个重要解剖体表标志，因此有观点认为
侧隐窝高压注射消炎镇痛药不但起到麻醉镇痛作用，还可以松解粘连。

笔者认为该法结合传统的静滴消炎镇痛液法，将大大提高LDH的疗效。

因此笔者通过本研究对以上问题进行验证，具体过程如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月～2010年12月我院麻醉科疼痛门诊收治的LDH患者作为观察对象，以上患者均经腰椎CT或MRI确诊;有以下情况者不纳入本研究:①年龄大于75岁;②压迫马尾神经，出现马尾神经功能障碍症状者;③椎管狭窄者;④合并有严
重高血压、心脏病等重大疾病者;⑤妊娠期妇女;⑥对麻药过敏;⑦脊柱畸形者[2]。

按照就诊顺序，遵循患者病程均衡的原则，将患者随机入选到观察组及对照组，最后有126例患者入选，各组均为63例，其中观察组男39例，女24例;年龄(34.2
±15.3)岁。

对照组男41 例，女22 例;年龄(32.9±16.2)岁，经检验两组患者的年
龄及性别构成均无统计学差异。

1.2 治疗方法
1.2.1 对照组采取左侧卧位，用16号硬外针经L4～L5间隙穿刺向尾端置硬外管4～5 cm，成功后固定好硬外管，头高位30～40°，经硬外管点滴注入大剂量联合
消炎镇痛液(2%利多卡因7.5 ml，VitB1 300 mg，VitB123 mg，康宁克通40 mg，透明质酸酶 1 500 u，复方丹参液6 ml，加盐水到150 ml)。

大概90～150 min注完后，期间观察患者是否出现不良反应。

间隔2 w后行第二次治疗，治疗
3次为一疗程。

1.2.2 观察组在对照组的基础上，先测量等比例或算自身等比例腰椎正位X线平片的患侧小关节内缘距后正中线的距离，据此在患者身上确定小关节的皮肤投影点(A)点，即进针点。

治疗方法:患者取俯卧位，腹下垫枕，反复核实并定准突出间隙。

用7号10 cm长针穿刺入侧隐窝后，经穿刺针快速推注消炎镇痛液(2%利多卡因
4 ml，VitB1100 mg，VitB121 mg，康宁克通40 mg，透明质酸酶 1 500 u，加盐水到20 ml)。

对于两个或两个以上腰椎间盘突出的患者，在第二次侧隐窝注射
疗程中加入一次复合大剂量点滴用药硬膜外腔注入。

观察组与对照组的疗程相同，第三个疗程结束后两周复诊进行腰椎CT扫描及疗效评定。

1.3 观察指标
1.3.1 JOA腰痛简化评分采用陈雷敏等[3]的方法，分别在治疗前后对患者的JOA、腰痛及直腿抬高试验进行评分(评分越高代表疗效越好)。

1.3.2 疗效等级评定①优:原症状缓解，神经功能恢复，恢复原工作和生活;②良:术后症状基本消失，但仍有轻微小腿麻木感或疼痛，活动后偶尔有一过性症状，基本能从事原工作;③一般:术后症状缓解，有时仍然有腰痛或者麻木感，经休息或者对
症治疗可缓解;④差:原症状未见明显改善，症状加重或出现并发症[4]。

1.3.3 还纳率的评定治疗前后所有患者均进行腰椎间盘CT扫描，重点对比治疗后腰椎间盘的还纳情况，如椎间盘横断面的还纳率共分为4个水平，亦即① ＞75%;②50% ～74%;③25% ～49%;④＜25%;以上还纳率的判断由本院放射科两位副高及以上职称医师分别评定，取其平均值作为判断标准。

1.4 统计学处理
本研究的定量资料采用(±s)表示，采用两独立样本t检验比较两组间的定量数据差异，采用行列表χ2检验比较例数构成的差异。

运用统计软件包SPSS 13.0处理数据，当p＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 评分情况
治疗前两组患者的JOA、腰痛及直腿抬高试验评分均不存在显著性差异，治疗后
两组以上三项评分均较自身治疗前明显下降(p＜0.05);但组间比较显示观察组以上三项评分均相应高于对照组(p＜0.05，表1)。

2.2 还纳例数构成
观察组分别有18、23、12及10例患者的腰椎间盘还纳率＞75%、50% ～74%、25% ～49%/及＜25%，而对照组分别为9、13、25及16例，两组的还纳例数
构成有显著性差异(χ2=11.730，p=0.008)，总体以观察组的还纳例数多(表2)。

2.3 疗效等级构成
观察组的优、良、一般及差4个等级分别有25、22、10及6例患者，而对照组
为12、11、17及23例，两组的疗效等级例数构成有显著性差异(χ2=20.015，
p=0.000)，总体以观察组的疗效较好(表2)。

表1 两组患者治疗前后三种评分的变化(±s)注:与对照组比较，1)p＜0.05;同组自
身与治疗前比较，2)p＜0.05分组 n 治疗前后 JOA 简化评分腰痛评分直腿抬高
试验评分观察组 63 前4.27 ±2.16 0.79 ±0.61 1.04 ±0.60后 8.89
±3.181)2)1.83 ±0.951)2)1.54 ±0.721)2)对照组 63 前4.21 ±2.25 0.82±0.69 1.07±0.58后6.18 ±2.931) 1.47 ±0.851) 1.38 ±0.651)
表2 两组患者的腰椎间盘还纳例数/疗效等级例数的比较 (n)分组 n 还纳＞75%/优还纳50%～74%/良还纳25%～49%/一般还纳＜25%/差观察组63 18/25 23/22 12/10 10/6对照组63 9/12 13/11 25/17 16/23 χ2 11.730/20.015 p
0.008/0.000
3 讨论
通过本研究，我们发现一个较为重要的现象——结合侧隐窝高压注射，可以增强
传统硬膜外腔滴注消炎镇痛液的疗效，以下就该现象进行讨论。

首先，侧隐窝注射是基于LDH机械刺激及化学刺激发病学说而创立的一种治疗方法。

研究表明，在各种因素的作用下，椎间盘纤维环破裂，导致液体状髓核溢出并扩散到椎间盘与神经根之间的通道，致使当中的糖蛋白和β蛋白对神经根产生很强的化学刺激并伴
有大量组织胺释出造成化学性神经炎，引起神经支配区疼痛;以上带有粘性的炎性
物质渗出，久之则加重神经根与周围软组织的粘连，从而引起顽固性疼痛[5];此外，粘连导致的牵拉是导致椎间盘难以还纳、复位的关键因素。

基于此，我们认为通过高压注射法可以在一定程度上解决粘连的问题。

但从哪个部位进针进行注射，是决定LDH疗效的关键技术问题。

侧隐窝是硬膜外腔的侧前间隙，脊神经经测隐窝进入椎间孔。

侧后方突出的腰椎间盘，恰在侧隐窝压迫神经根，或椎间盘发生突出时释放的化学介质在侧隐窝刺激神经根引起神经根充血、水肿、渗出等炎性改变，使患者产生该脊神经分布区的疼痛和麻木。

侧隐窝注射消炎镇痛液，可使药物集中在病变局部，更有效地发挥消炎止痛作用，侧隐窝快速高压注药可有效地分离神经根处的粘连，解除神经根的卡压，远较传统进路的液体松解作用强[6]。

以上可见侧隐窝一个具有重要临床价值的解
剖部位。

关于侧隐窝的定位，我国麻醉与镇痛学界著名学者宋文阁教授等对脊柱标本、模型的研究，尸体解剖，发现经小关节内侧缘垂直进针，是到达侧隐窝的最短进路。

经50份CT片测量，证明在 L4－5、L5－S1水平，小关节内缘间距大于同水平的硬膜囊横径分别在4 mm和8 mm以上，故经小关节内缘进针不会损伤硬膜囊。

在
确定了小关节内缘进针的可行性和安全性之后，对该进路的穿刺方法进行了设计。

先测量等比例或算自身等比例腰椎正位X线平片的患侧小关节内缘距后正中线的
距离，据此在患者身上确定小关节的皮肤投影点(A)点，即为进针点[7]。

以上述报道为依据，在传统硬膜外腔滴注消炎镇痛液的基础上，根据临床麻醉镇痛的经验，我们加用侧隐窝高压注射方法，发现该法更加有效改善LDH的疼痛等症状以及影像学改变，并且个别病例复合大剂量点滴用药硬膜外腔注入疗法，注入的药液对硬膜外腔产生一定的压力和冲击力，达到神经粘连钝性分离的目的，同时帮助突出的椎间盘部分或全部还纳。

通过本研究，我们认为侧隐窝进路，因进针点距后正中线近(0.8～1.5 cm)，穿刺途径短，组织损伤小，又因骨性标志清楚，定点
准确而个体化，操作容易，不需X线监视，利于推广和普及。

在所使用的药物配
伍方面，利多卡因、维生素、康宁克通、透明质酸酶等分别起到麻醉镇痛、促进损失神经的修复、消炎止痛、松解粘连等多种，以上药物的配伍均增强了LDH的疗效。

参考文献
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