人工血管动静脉内瘘急性血栓栓塞的治疗

人工血管动静脉内瘘急性血栓栓塞的治疗
李玲;郭思恩
【摘要】@@ 动静脉内瘘是维持性血液透析患者赖以生存的生命线,人工血管动静脉内瘘(arterio-venous graft,AVG)是在自体动静脉内瘘失功后维持性血液透析通路的首选[1].而内瘘一旦出现血栓,造成血管栓塞,内瘘也就失去了原有的功能,因此如何迅速地恢复血液透析通路的畅通,对维持正常的血液透析至关重要.我院自2009年10月至2010年12月共收治前臂襻式AVG急性血栓形成患者15例,治疗效果满意,现报道如下.
【期刊名称】《广西医科大学学报》
【年(卷),期】2012(029)002
【总页数】2页(P301-302)
【关键词】人工血管;动静脉内瘘;血栓
【作者】李玲;郭思恩
【作者单位】广西南宁市第八人民医院内科,南宁,530000;广西医科大学第一附属医院血管外科
【正文语种】中文
【中图分类】R543
动静脉内瘘是维持性血液透析患者赖以生存的生命线，人工血管动静脉内瘘（arterio－venous graft，AVG）是在自体动静脉内瘘失功后维持性血液透析通
路的首选［1］。

而内瘘一旦出现血栓，造成血管栓塞，内瘘也就失去了原有的功能，因此如何迅速地恢复血液透析通路的畅通，对维持正常的血液透析至关重要。

我院自2009年10月至2010年12月共收治前臂襻式AVG急性血栓形成患者
15例，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料：15例中，男10例，女5例；年龄30～57岁，平均
（41.13±8.65）岁。

原发病为慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病3例，高血压肾
病2例，多囊肾1例。

人工血管动静脉内瘘使用时间为5～36个月。

发现内瘘阻塞、血管震颤杂音消失到来院就诊时间为2～72h。

所有患者实验室检查凝血四项、出凝血时间及血小板计数都在正常范围内。

参照动静脉内瘘栓塞诊断标准［2］：临床听诊内瘘杂音消失，触诊未触及震颤，超声见血流中断，内瘘静脉端有血栓形成。

本组所有AVG患者均行B超检查，诊断急性血栓栓塞。

1.2 治疗方法
1.2.1 尿激酶溶栓治疗：选择近动脉吻合口端人工血管，在B超检查定位并标记后，用7G穿刺针以30°～45°角穿刺，针尖斜面向上，逆血流方向进针。

穿刺成功后
缓慢推入肝素盐水30mg达全身肝素化，再换用尿激酶40万单位加入0.9%NaCl 注射液稀释至50mL，缓慢静推，时间为30～40min，间隔12h后再重复，同时检查人工血管有无震颤及杂音，连续给药5～7d。

用药期间密切监测患者生命体
征及病情变化，如出现以下情况：穿刺点出血或血肿，全身出血如牙龈出血、皮肤淤血瘀斑、消化道出血，血浆纤维蛋白原＜1.5g／L等，应及时停用尿激酶等药。

本组15例患者均无尿激酶溶栓禁忌证，如近期活动性出血、大手术、消化性溃疡、严重高血压等。

药物溶栓无效者改行手术取栓治疗。

1.2.2 手术取栓治疗：选择近静脉吻合口端人工血管，在B超检查定位并标记后，在臂丛麻醉或局麻下切开近静脉吻合口端处皮肤，显露近静脉端吻合口，于近心端
静脉缓慢推入肝素盐水30mg达全身肝素化，并阻断吻合口周远心、近心端静脉，切开约1cm人工血管壁，以专用取人工血管血栓的Fogarty导管取栓。

取栓结束后，注意观察管腔内的血流恢复情况，同时检查人工血管有无震颤及杂音。

1.2.3 疗效判断指标：治疗（尿激酶溶栓／手术取栓）有效：表现为内瘘杂音增强、范围扩大，AVG全程扪及震颤，B超显示AVG内有连续的血流通过，血流量＞200mL／min，能至少完成一次正常透析。

治疗无效：表现为内瘘仍未闻及血管
杂音或减弱，超声内瘘未见有连续的血流通过；血流量不足，在150mL／min以下，无法完成正常透析。

2 结果
本组15例治疗均有效，其中11例尿激酶溶栓治疗有效，4例药物治疗无效后改
手术取栓治疗有效。

完成本次治疗后，本组15例患者均长期服用阿司匹林，随访3～6个月均能完成正常透析。

3 讨论
人工透析血液净化是治疗慢性肾功能衰竭的必要手段，有的患者甚至需要终生透析。

在临床治疗中，透析时进行动、静脉穿刺人工外瘘形成和插管不能长时间使用，一些自身血管条件差的患者穿刺会比较困难，同时反复穿刺会造成动脉壁硬化、皮下淤血，加之肢体肿胀等原因，更增加了穿刺的难度。

因此，造设动静脉内瘘就成为必要。

但是，对于那些伴有动脉硬化的高龄患者或血管比较细、弹性差、短缺、闭塞的病例，行自体动静脉内瘘手术困难，甚至有的患者多次行自体动静脉内瘘手术均不能达到透析要求，不得不寻求血管替代材料如人工血管等建立血管通路。

AVG长期通畅率虽然远低于自体动静脉内瘘，不能作为血液净化血管通路的首选。

但是，当患者在自体动静脉内瘘失败后AVG则是维持血液透析通路的首选。

如何确保其安全、通畅一直是临床难题，动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘失败的主要原因，而急性血栓形成是其最常见的并发症。

AVG血栓形成与以下
因素有关：①手术技术：吻合口过小和吻合口静脉侧受压；②血管本身病变，如静脉炎和动脉硬化等；③全身因素：如高凝状态和低血压等；④血液透析时人工血管反复穿刺点内膜增殖造成的狭窄，在狭窄基础上继发血栓形成；⑤血液透析后人工血管穿刺点局部压迫用力过度、时间过长。

有临床观察证明［3］，人工血管穿刺频率过高，可以使长入组织细胞异常增生，管腔狭窄，同时激活血小板系统，使血栓形成；穿刺频率过高，人工血管壁纤维破坏、局部张力减低、人工血管狭窄或静脉吻合口近心端相对狭窄，使血流不畅、血栓形成。

动静脉内瘘血栓栓塞传统的治疗方法包括动静脉内瘘切开取栓术、再次内瘘成形术、介入治疗等，AVG血栓栓塞手术取栓由于是在原手术瘢痕区内进行则更是存在操
作复杂、对血管损伤大等缺点，同时也增加了患者的治疗费用。

尿激酶是一种广泛应用的溶栓剂，能直接激活纤溶酶原转变成纤溶酶，发挥溶栓作用，因其半衰期短，仅15～20min，且是从人尿液提取或人肾组织培养物中分离获得，抗原性低，临
床上广泛用于治疗各种栓塞性疾病，安全性高。

据文献报道，局部溶栓仅不到1%的患者发生严重及危及生命的出血情况，如肺栓塞、脑栓塞、周围动脉栓塞及严重出血等［4］。

本组15例患者全部应用尿激酶局部溶栓治疗，均未出现严重并发症，11例局部溶栓治疗有效，仅4例溶栓治疗无效改手术取栓治疗，局部溶栓治
疗有效率为73.33%。

我们的体会是，对于AVG急性血栓栓塞的病例可以首选局
部应用尿激酶溶栓治疗，它简便、安全、有效。

另外，降低人工血管穿刺频率，对延长人工血管使用寿命具有重要意义，减少动静脉内瘘血栓形成重在预防。

参考文献：
［1］Ethier，JH Lindsay，RM Barre，et al.Clinical practice guidelines for vascular access［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S248－273. ［2］Trerotola SO，Lund GB，Scheel PJ Jr，et al.Thrombosed dialysis access grafts：percutaneous mechanical declotting without urokinase
［J］.Radiology，1994，191（3）：721－726.
［3］黄云辉，马晓华，伍丽珍，等.穿刺模式对人工血管动静脉内瘘的影响［J］.临床和实验医学杂志，2009，8（8）：61－63.
［4］As hS，Weng FL，Bems plications of percutaneous treatment of thrombosed hemodialys is access grafts［J］.Semin Dial，2003，16（3）：257.。