异常事故原因分析

2、事故原因分类描述
直接原因： 直接原因：通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或
两者共同作用的结果。(参考事故种类代号表 参考事故种类代号表) 参考事故种类代号表
间接原因：可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者 间接原因： 环境的因素。 基本原因： 基本原因：包括个人原因及与工作有关的原因。
分析事故时，应从直接原因人手，逐步深人到问接原因，从而掌握事故的全部原因。 分析事故时，应从直接原因人手，逐步深人到问接原因，从而掌事故的全部原因。
事故案例宣導
• 3-6 案例簡稱：展茂光電 新建廠房支撐架倒塌的工安意外。 • • • • • • • • • • • • 3-6-1 事故簡述：展茂光電位於南科高雄園區的新建廠房，於95.01.14 11:30甫完成灌漿作業，12;15發生卸貨平台的支撐架突然崩塌， 壓到正從下方出入的工人，造成毛○○頭部重創死亡，黃○○的 大腿骨折重傷。 3-6-2 原因分析： A.直接原因：被重約7.2噸（M=5m*2m*0.3m*2.4 ton /m3=7.2ton） 混凝土及支撐架、模版倒塌而壓住造成死亡及重傷。 B.間接原因：a.不安全環境： 1.甫澆置完成之混凝土未達早期強度，模板支未由專任 工程人員預期之荷重及混凝土澆置方法等妥為設計。 2.疑因澆置壓送衝擊力造成支撐架橫向破壞。 3.現場未區隔危險作業警示區域，及設置替代安全通行 動線。
事故案例宣導
• 3-6-2 原因分析（續）： • C.基本原因： 基本原因： 基本原因 1.未落實自動檢查計劃(模版支撐)，實施自動檢查(灌漿前、中、後) 。 • 2.未對從事模板作業勞工實施相關安全衛生教育訓練。 • 3.未告知模板支撐作業所屬工作環境、危害因素及相關安全衛生規定 • 應採取之措施。 4.與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於承攬人勞工從事模板支撐、 • 澆置作業時，未確認頂版構造物已達安全強度、支撐架是否穩固及下 • 方作業管制是否確實，就開放人員通行造成人員罹災情事。 • 工作場所負責人未「指揮」命令停止該危險作業及「協議」安全措施 「指揮」 • 施作，未採取積極具體之「連繫調整」，亦未「確實巡視」混凝土澆 「連繫調整」 「確實巡視」 • 置後支撐架承載情形，且對於相關承攬事業間（協同作業）之安全衛 相關承攬事業間（ 相關承攬事業間 協同作業） • 生教育訓練亦未施以必要之「指導及協助」。 「指導及協助」 • （勞工安全衛生法第18條精神）
环安部
1．海因理希事故因果连锁论
• 1931年海因里希(W．H.Heinfich)首先捉出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的 各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的 事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的 结果。
在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因概括三个层次：直接原因，间接 事故的原因概括三个层次：直接原因， 事故的原因概括三个层次 原因，基本原因。 原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：遗传 及社会环境；人的缺点；人的不安全行为或物的不安全状态；事故；伤害。