围术期高血压患者管理专家共识解读ppt课件

⑧ 术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等
⑨ 术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多
术前评估及准备
高血压风险评估
1.高血压病程与进展情况： ※ 病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大 ※ 有些病程虽短，但进展迅速，即恶性高血压，早期就可出
现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大
术前评估及准备
高血压风险评估
常用抗高血压药物及对麻醉的影响
5、交感神经抑制剂：可乐定 ✓可强化镇静，降低术中麻醉药药量 ✓突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起 术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象 ✓术前不必停用
常用抗高血压药物及对麻醉的影响
6、其他 利血平 通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥降压作用 术中很容易发生血压下降和心率减慢 用肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升， 而用麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显 建议小剂量分次给甲氧胺，0.25mg以提升血压至满意水平 术前7天停服，改用其他抗高血压药物
常用抗高血压药物及对麻醉的影响
3、钙通道阻滞剂 改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响 增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用 不主张术前停药，可持续用到术晨
常用抗高血压药物及对麻醉的影响
4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞 剂（ARB） 减少蛋白尿和改善慢性心衰转归 可能加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险 ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整 ARB类药物氯沙坦，代谢产物羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍 推荐手术当天停用
围术期高血压的麻醉管理
（二）麻醉选择 3. 联合麻醉
全麻复合硬膜外阻滞：适用于胸、腹及下肢手术 硬膜外阻滞优点：有效阻断伤害性刺激，减轻应激反应，术后镇痛
缺点：迷走反射、肌松不佳、高平面抑制呼吸循环 全麻优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气
缺点：浅麻醉不能有效阻断伤害性刺激 两者复合应用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，麻醉更平稳
特殊类型高血压的处理
（一）高血压急症
高血压急症：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱 因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg）， 同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现
特殊类型高血压的处理
（一）高血压急症
处理要点：
需要紧急处理 逐步控制性降压
初始阶段（数分钟到1h内）MPA降幅不超过治疗前水平的25％ 第二阶段（2~6h内）将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右 第三阶段（24~48h）逐步降低血压达到正常水平 降压时充分考虑个体差异（年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害等）
高血压概述
围术期高血压的病因：
4.麻醉： 麻醉过浅或镇痛不全、浅麻醉下气管内插管 或拔管、缺氧或CO2蓄积
5.手术操作： 一些手术操作如颅脑手术牵拉 挤压嗜铬细胞瘤等
高血压概述
围术期高血压的病因：
6.其他：
① 液体输入过量 ② 颅内压升高
④ 肠胀气
⑤ 尿潴留
③ 升压药物使用不当 ⑥寒冷与低温
⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用
或艾司洛尔 0.2～1 mg/kg。 6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完
围术期高血压的麻醉管理
（三）气管插管与拔管时高血压的预防
浅麻醉下拔管更易引起血压严重反跳 尽早实施术后镇痛 较深麻醉下拔管术，是微创麻醉的重要组成部分，与以往强调 的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基 本清醒后再拔管的概念不同
高血压概述
围术期高血压的危害
➢增加手术出血 ➢诱发或加重心肌缺血 ➢导致脑卒中 ➢导致肾衰竭
高血压概述
✓定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压
收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
✓分类：原发性高血压，占90-95%
继发性高血压
✓分级：根据血压升高水平，进一步将高血压分为1～3级
高血压概述
影响高血压患者心血管预后的重要因素：
危险因素：年龄（male>55，female>65）、吸烟、 血糖、血脂、家族史、肥胖
高血压概述
影响高血压患者心血管预后的重要因素：
靶器官损害：脑（脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作） 心（左心室肥厚、心绞痛、心梗、充血性心衰） 肾（糖尿病肾病、肾功能受损） 视网膜（出血或渗出、视乳头水肿） 糖尿病 （空腹：≥7.0mmol/L、餐后：≥11.1mmol/L）
常用抗高血压药物及对麻醉的影响
持续服用：
β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ɑ2受体兴奋剂
术前停用：
利尿药2-3天、ACEI和ARB类术晨、利血平7天
围术期高血压的麻醉管理
（一）麻醉前
⑴重视既往史 ⑵做好术前访视 ⑶术前应充分镇静：口服地西泮5～10mg，或劳拉西泮2～4mg
静脉咪达唑仑 ⑷服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导避免心动过缓
围术期高血压患者管理专家共识（2014） 解读
内容
➢概述 ➢术前评估及准备 ➢常用抗高血压药物及对麻醉的影响 ➢围术期高血压的麻醉管理 ➢特殊类型高血压的处理
高血压概述
•是常见心血管疾病 •呈现“三高三低”的特点：高发病率、伤残率、死亡率
低知晓率、服药率、控制率
•呈现年轻化趋势 •合并高血压的手术患者日渐增多
拟行手术的危险程度
②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术、 头颈部手术、腹腔内或胸腔内手术、矫形外科手术、 前列腺手术等
术前评估及准备
拟行手术的危险程度
③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查、 浅表手术、白内障手术、乳腺手术等
术前评估及准备
延迟手术 ：
3级高血压（≥180/110mmHg ）：应延迟择期手术 （ACC/AHA2007）
舒芬太尼0.25～0.5μg/kg，瑞芬太尼0.5～1μg/kg） 3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg
围术期高血压的麻醉管理
（三）气管插管与拔管时高血压的预防
气管插管前可采用下列方法之一，以减轻高血压反应：
4.硝酸甘油0.2～0.4 μg /kg静注，同时有利于防止心肌缺血 5.静脉注射尼卡地平 10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg
高血压概述
高血压患者按心血管风险水平分层
其他危险因素和病史
无 1~2个危险因素 ≥3个危险因素，或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病
1级 低危 中危 高危 极高危
高血压 2级 中危 中危 高危
极高危
3级 高危 极高危 极高危 极高危
高血压概述
围术期高血压的病因：
1.原发性高血压 2.继发性高血压：血压升高是某些疾病的一种表现 3.紧张焦虑：白大褂高血压、手术室高血压
特殊类型高血压的处理
常用的控制性降压方法:
1.吸入麻醉药降压 吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低 异氟醚对心肌抑制作用较轻，利于保证组织灌注，适用于术中短时间降 压 如需长时间降压，多与其他降压药复合应用
特殊类型高血压的处理
2.血管扩张药降压
⑴硝普钠：降压迅速、停药后血压迅速恢复 ⑵硝酸甘油：效应虽稍差，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效 ⑶艾司洛尔：对心率较快的患者，是不错的选择，但禁用于支气管疾病患者 ⑷尼卡地平：适用于支气管疾病者，降压同时改善脑血流量，尤适于颅脑手术 ⑸乌拉地尔：具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
&l常高值
120-139
和/或
80-89
高血压
1级（轻度）
140-159
和/或
90-99
2级（中度）
160-179
和/或
100-109
3级（重度）
≥180
和/或
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
高血压概述
ф高血压的风险？ ф高血压的诊断和治疗不能只看血压水平！ ф必须对患者进行心血管风险的评估并分层
术前评估及准备
麻醉前血压控制：
择期手术降压的目标: ✓中青年患者血压<130/85mmHg ✓老年患者<140/90 mmHg为宜 ✓合并糖尿病、慢性肾脏病者, 应降至130/80mmHg以下 ✓降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致
脑缺血或心肌缺血
术前评估及准备
麻醉前血压控制：
急诊手术，可在做术前准备的同时适当的控制血压 ✓血压>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降 压，调整血压至140/90mmHg左右 ✓情况较为复杂的患者，建议请心内科等相关医师会诊协助治疗
围术期高血压的麻醉管理
（三）气管插管与拔管时高血压的预防
较深麻醉下拔管术，要点： 5.自主呼吸<20次/min，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台
VT>5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，可拔管 6.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物 7.拔管后托下颌，舌后坠明显，置入口咽通气道，若屏气行面罩辅助呼吸 8.停吸氧，观察SpO2改变，如维持SpO2>95%，持续给氧直至完全苏醒
常用抗高血压药物及对麻醉的影响
1、利尿药 降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性 加重手术相关的体液缺失 易发生低钾血症 术前2～3天停用利尿药 严密监测血钾
常用抗高血压药物及对麻醉的影响
2、β受体阻滞剂 ➢降低术后房颤发生率 ➢降低非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率 ➢术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳 ➢围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量 ➢无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药
围术期高血压的麻醉管理
（二）麻醉选择 2. 全身麻醉
⑴吸入麻醉药尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双重作用 ⑵氯胺酮不宜用于高血压患者 ⑶丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性 ⑷咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降 ⑸芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力 ⑹以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡 麻醉较为适宜
围术期高血压的麻醉管理
（三）气管插管与拔管时高血压的预防
较深麻醉下拔管术，要点： 1.停吸入麻醉的时机：异氟醚术终前30min，七氟醚10min，地氟醚术毕时 2.术毕前10min将FiO2开至5～10L/min加速洗出，丙泊酚维持至术毕 3.静注芬太尼1μg /kg 4.拮抗肌松的时机： TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时，新斯的明 0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一
围术期高血压的麻醉管理
（二）麻醉选择 3. 联合麻醉
全麻复合神经阻滞 超声引导下，腰丛、骨神经、坐骨神经、腹横肌平面阻滞等
围术期高血压的麻醉管理
（三）气管插管与拔管时高血压的预防
气管插管前可采用下列方法之一，以减轻高血压反应：
1.吸入麻醉5～10 min，加深麻醉 2.阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg，阿芬太尼15～25μg/kg
当前推迟手术只有两点理由: ① 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害 ② 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗
术前评估及准备
延迟手术 ：
如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应 成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研 究数量少, 尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前 尚无明确推迟手术的高血压阈值
术前评估及准备
高血压风险评估
明确高血压为原发还是继发？ 警惕未诊断出的嗜铬细胞瘤 伴有严重器官损害者，衡量耐受性，积极术前准备
术前评估及准备
拟行手术的危险程度
①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是 老年人、血管手术、长时间手术（>4h）、大量液体移位 和（或）大量失血等
术前评估及准备
2.高血压的程度： 1、2级高血压，麻醉危险性与一般病人相仿 3级高血压，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及 脑血管意外的危险性明显增加
术前评估及准备
高血压风险评估
3. 靶器官受累情况 ： 高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增 加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、 高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症
围术期高血压的麻醉管理
（二）麻醉选择
高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循 环影响最小的麻醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效 果，降低病人的应激反应
围术期高血压的麻醉管理
（二）麻醉选择 1. 局部麻醉 ⑴慎用肾上腺素，适当镇静 ⑵重度高血压患者不宜颈丛阻滞，易引起血压升高 ⑶除低位脊麻和鞍麻外，重度高血压患者忌蛛网膜下隙阻滞 ⑷连续硬膜外阻滞：控制好平面，注意容量补充，合理使用血管 活性药物