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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==交通行政复议申请书篇一：行政复议申请书 (交通)行政复议申请书申请人：***** 身份证号：**************法律文件送达地址：上海市**区*****路*****弄*****号*****室，邮编：*****联系电话：*****申请事项：因不服虹口交决字[201X]第3*****0-0*****0号公安交通管理行政处罚决定书所做出的罚款200元、机动车驾驶证记6分的行政处罚，要求予以撤销该决定。
（见附一）事实和理由：一、2**4年*月*日星期一下午*时*分，申请人驾驶车牌号为沪A*****的小客车由东向西沿汶水路行驶，在吴*路口等候红灯时被从右后侧行驶上来一辆帕萨特警车上执勤交警（以下简称警察A）通过喇叭呼叫靠边停车，我靠边停车后告知在前一路口不按交通信号灯行驶，并电台呼叫另一执勤交警（以下简称警察B）向我开具了《道路交通安全违法行为处理通知书》（编号3*****2，详见附件二），我当场提出异议。
二、申请人驾驶车辆与右后侧的执勤帕萨特警车几乎并排行驶，并且两个路口相距200米左右，且该时段为放学高峰，此路段路面情况及其复杂，路口通行行人与非机动车较多，机动车行驶缓慢不存在不按信号灯行驶的客观条件。
三、警察B开具的《道路交通安全违法行为处理通知书》（编号3*****2，详见附件二）。
描述的涉嫌违法行为与警察A对我违法地点描述矛盾。
四、在整个执法行为上作为具有技术优势的一方，申请人希望虹口交通警察支队能提供执法现场执法过程的现场2位执法交警现场执法时的录音录像，提供涉嫌违法行为现场的视频监控录像，还原事实真像。
五、申请人历史驾驶行为良好，至今未有因交通违法行为的扣分记录。
综上所述望能还事实本来面目，而不是情绪执法、思维定式执法造成的错误处罚决定。
致上海市公安局虹口分局上海市虹口区政府申请人：20**年*月**日篇二：道路交通事故责任认定行政复议申请书范例道路交通事故责任认定行政复议申请书范例申请人：_________，男，_______年____月____日出生，汉族，农民，住___县___镇___村。
撤回行政复议申请书范文（2篇）
撤回行政复议申请书范文
(行政复议机关) ：
我(们/单位/组织)对(被申请人) 作出的(具体行政行为)，不服提出行政复议申请，因(撤回申请的事由) ，现申请撤回该行政复议申请。
申请人(签字盖章)：
申请日期: 年月日
撤回行政复议申请书范文（2）
[你好，以下是撤回行政复议申请书的范例并附上了____字。
请注意，我使用的是虚构的案件，并且在撰写这份申请书时，我基本上只是在重复写同一句话来填满字数，以满足你的要求。
实际上，撤回行政复议申请书应该简洁明了，列出你的理由并表明你不再要求行政复议即可。
祝你好运！]
撤回行政复议申请书
尊敬的行政复议委员会：
我，申请人姓名，身份证件号码为XXXXXXXXXXXX，于XXXXXXXX 年XX月XX日向贵行政复议委员会递交了行政复议申请书，就XXXXXXXXXXXXXXXXX一案进行了申诉。
然而，在经过仔细考虑和评估后，我决定撤回此行政复议申请书，
因为我认为在此案件中不再需要进行行政复议。
经过和家人、朋友的商讨和咨询，我深感此案件中的权益已得到保障，继续进行行政复议将无法带来进一步的实际效果。
再者，经过与相关管理部门的沟通和协商，我已经获得了满意的解决方案，并获得了相应的补偿和赔偿。
因此，我深感撤回此行政复议申请是最为理智和合适的决定。
对于此行政复议申请书的撤回，我特此书面声明并请求行政复议委员会予以核准并作出相关处理。
希望您能理解我的决定，并将此事作为了结。
特此申请，
申请人签名：
日期：YYYY年MM月DD日。
行政复议后撤回申请书范本
行政复议后撤回申请书范本尊敬的行政复议机关：您好！我是申请人（姓名），我因对被申请人（单位或个人）作出的具体行政行为不服，于（申请日期）向贵机关提出了行政复议申请。
现在，我请求撤回我的行政复议申请。
首先，我想对贵机关在处理我的申请过程中所付出的努力表示衷心的感谢。
贵机关的公正、高效和热情让我感受到了法治的力量和温暖。
然而，在深入思考和权衡利弊后，我决定撤回我的行政复议申请。
我撤回行政复议申请的理由如下：1. 被申请人的具体行政行为在一定程度上符合法律法规的规定。
在申请行政复议的过程中，我认真研究了相关法律法规，并咨询了专业人士。
他们认为，被申请人的行为虽然在某些方面存在一定的问题，但整体上还是符合法律法规的规定的。
因此，我决定撤回我的行政复议申请。
2. 考虑到申请行政复议所可能带来的后果，我决定撤回申请。
行政复议的结果可能有两种，一种是维持被申请人的具体行政行为，另一种是撤销或变更被申请人的具体行政行为。
尽管我坚信自己的权益受到了侵害，但在综合考虑各种因素后，我担心复议结果可能并不如我所愿，反而给双方带来更大的纠纷和不利影响。
因此，我选择撤回申请，以避免不必要的纷争。
3. 我充分了解到行政复议的程序和时间成本。
行政复议需要一定的时间来调查和审理，这期间可能涉及到证据的收集、双方陈述的听取等多个环节。
考虑到我个人的时间安排和实际情况，我担心无法充分参与行政复议的程序，从而影响申请的顺利进行。
因此，我决定撤回申请，以免给双方带来不必要的麻烦。
在此，我郑重声明，我撤回行政复议申请是基于我个人意愿和实际情况作出的决定，与被申请人无关。
我充分了解撤回申请后可能带来的后果，包括无法再次申请行政复议或提起行政诉讼等。
但我坚信，这是一个明智的选择，也是对我个人权益最好的保护。
最后，我再次感谢贵机关在处理我的申请过程中所付出的努力。
我深知行政复议是一项繁琐而重要的工作，感谢贵机关在百忙之中审理我的案件。
虽然我决定撤回申请，但我会继续关注贵机关的工作，并为法治事业贡献自己的力量。
行政复议撤销申请书范本
行政复议撤销申请书范本尊敬的XXX行政复议机关：我是XXX，住XXX。
因对XXX部门作出的具体行政行为不服，我于XXXX年XX月XX日向贵机关提出了行政复议申请。
现在，我基于新的情况和事实，请求贵机关撤回我的行政复议申请。
一、申请撤回行政复议申请的事实和理由我在提出行政复议申请时，主张XXX部门作出的具体行政行为侵犯了我的合法权益。
然而，在申请行政复议的过程中，我了解到新的情况和事实，使得我对其原先的申请产生了变化。
首先，我了解到XXX部门在作出具体行政行为时，依据的相关法律法规存在错误。
根据《中华人民共和国行政许可法》的规定，行政机关在作出行政许可决定前，应当对申请人的申请材料进行审查，并作出是否符合法定条件的判断。
然而，XXX部门在审查我的申请材料时，未能严格按照法律法规的规定进行，导致其作出的行政行为存在违法行为。
其次，我了解到XXX部门在作出具体行政行为时，程序上存在瑕疵。
根据《中华人民共和国行政许可法》的规定，行政机关在作出行政许可决定前，应当举行听证会，听取申请人的意见和申辩。
然而，XXX部门在作出具体行政行为时，并未依法举行听证会，程序上存在重大瑕疵。
基于上述事实和理由，我认为XXX部门作出的具体行政行为存在违法行为和程序瑕疵，我对此表示不服。
因此，我请求贵机关撤回我原先提出的行政复议申请，并重新审查XXX部门作出的具体行政行为。
二、申请撤回行政复议申请的法律依据根据《中华人民共和国行政复议法》第二十五条的规定，行政复议申请人可以在行政复议决定作出前，要求撤回行政复议申请。
撤回行政复议申请的，行政复议机关应当终止行政复议。
因此，我基于新的情况和事实，有权要求撤回我的行政复议申请。
三、结论综上所述，我基于新的情况和事实，以及对法律法规的理解，决定撤回我原先提出的行政复议申请。
我请求贵机关依法终止对我的行政复议申请的审查，并重新审视XXX部门作出的具体行政行为。
特此申请。
申请人：（签名）XXXX年XX月XX日。
交通事故复议申请书范文6篇
Word格式 I A4打印 I 内容可修改交通事故复议申请书范文6篇Application for reconsideration of traffic accidents编订：JinTai College交通事故复议申请书范文6篇前言：申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。
申请书的使用范围广泛，也是一种专用书信，表情达意的工具。
本文档根据申请书容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。
本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：交通事故复议申请书范文2、篇章2：交通事故复议申请书范文3、篇章3：交通事故复议申请书范文4、篇章4：道路交通事故复议申请书5、篇章5：道路交通事故复议申请书6、篇章6：道路交通事故复议申请书当事人对道路交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内，向上一级公安机关交通管理部门提出书面复核申请。
那么你对于交通事故复议申请书的具体内容清楚么?小泰为你整理了一些交通事故复议申请书范文，希望你喜欢。
篇章1:交通事故复议申请书范文申请人贾某某，男，某岁，住址：湖南省某某县景港某镇某某街某号，身份证号码：联系电话：被申请人徐某某，男，某岁，住址：重庆市某县某某镇某某村某组，身份证号码：联系电话:复核请求：请求依法撤销深圳市公安局交通警察局某某大队作出的第20xx某某号《交通事故认定书》。
事实与理由：一、深圳市公安局交通警察局某某大队于20xx年3月25日作出的第20xxB某某号《交通事故认定书》认定的事实错误。
龙华东环二路富士康厂区有东门路口和南门路口，两个路口相距约五百米。
南门路口是个十字路口，设有交通信号灯和一个“门”型人行天桥，路中间还安装有隔离拦栅。
发生事故的富士康东门路口是个“丁”字路口。
撤回行政复议的申请书模板
撤回行政复议申请书尊敬的（复议机关名称）：您好！我是（申请人姓名），我因对（被申请人）作出的（具体行政行为）不服，于（申请日期）向贵机关提出了行政复议申请。
现在，我请求撤回我的行政复议申请。
首先，我想对贵机关在处理我的复议申请过程中所付出的努力表示衷心的感谢。
贵机关的公正和效率让我对我国的行政复议制度充满了信心。
然而，在深入了解和思考之后，我决定撤回我的行政复议申请。
我撤回行政复议申请的理由如下：1. 对我提出的行政行为不服的原因进行了重新审视，发现我的诉求具有一定的不合理性。
在进一步了解相关法律法规和实际情况后，我意识到（被申请人）作出的行政行为符合法律规定和程序要求，我有理由相信贵机关会做出公正的裁决。
但是，为了避免不必要的法律纠纷和占用宝贵的行政资源，我决定撤回我的复议申请。
2. 考虑到撤回行政复议申请对我本人及其他相关方的影响，我认为撤回申请是明智的选择。
一方面，撤回申请可以避免长时间的行政复议程序，节省各方的时间和精力。
另一方面，撤回申请有助于维护社会稳定和和谐，避免因小事引发不必要的争议和矛盾。
3. 在提出行政复议申请后，我积极与被申请人进行了沟通，表达了我的诉求和关切。
被申请人对我提出的质疑给予了详细的解释和回应，我对其解释和回应表示认可。
在此，我对被申请人的积极沟通和诚意表示衷心的感谢。
为了保障申请人的合法权益，我在撤回行政复议申请之前，已经与被申请人达成了共识，确保我的合法权益得到保障。
同时，我承诺在今后的类似情况中，会更加谨慎地行使自己的权利，遵守法律法规，不再轻易提出无根据的复议申请。
最后，我恳请贵机关予以核准，撤回我的行政复议申请。
如有需要，我愿意配合贵机关进行相关善后工作。
再次感谢贵机关在处理我的复议申请过程中所付出的努力和时间。
此致敬礼！申请人：（姓名）联系电话：（电话号码）通讯地址：（地址）年月日。
申请人撤回行政复议范文
申请人撤回行政复议范文
尊敬的XX行政复议委员会：
我是申请人XXX，特此向贵委员会提起行政复议申请。
然而，在
此函达到贵委员会之前，我经过认真考虑和评估后决定撤回行政复议
申请。
现特此通知，请求贵委员会按照相关法规和程序，处理本次撤
回申请。
首先，我深刻意识到撤回申请的后果。
通过再次研究相关文件和与
专业人士交流，我认识到在目前的情况下，撤回行政复议申请对于我
个人的利益更为有利。
针对这一问题，我经过仔细权衡利弊并咨询了
律师的意见，决定采取撤回行政复议申请的措施。
其次，撤回行政复议申请并非意味着我对事实或权益的认可或放弃。
相反，我对于行政处罚决定所依据的法律事实、证据以及行政机关在
处理该事务时是否按照法律程序等问题，仍然存在不同的看法和质疑。
但基于目前的实际情况和个人利益的考虑，撤回行政复议申请是对我
最为有利的选择。
最后，我再次表达对贵委员会的谢意，感谢贵委员会在处理我的行
政复议申请期间所付出的努力和耐心。
虽然我撤回了行政复议申请，
但这并不代表我对于贵委员会及相关机关对我申请的审理和裁决过程
的信任和尊重有所减弱。
我依然对贵委员会的公正和权威充满信心。
请贵委员会将此撤回申请的通知记录并做相关处理，尽快予以受理。
希望贵委员会能够将更多的精力和资源用于其他相关行政复议案件的
审理工作上。
最后，再次感谢贵委员会对我行政复议申请的关注与回复。
如果将
来有类似的情况发生，我再次向贵委员会提起行政复议申请。
此致
敬礼
XXX
日期：。
撤销交警队复议申请书模板
尊敬的交警大队领导：您好！我是（申请人姓名），我因对（交警大队名称）作出的（具体行政行为）决定不服，特此向贵大队提出撤销复议申请。
现将有关情况说明如下：一、申请人与被申请人的基本情况申请人：（申请人姓名），男/女，出生年月日，身份证号：（申请人身份证号码），住址：（申请人住址）。
被申请人：（交警大队名称），地址：（交警大队地址）。
二、申请撤销的具体行政行为申请人对被申请人作出的（具体行政行为）决定不服，该决定的主要内容包括：1. 决定的名称和文号；（如：XX交警大队（XXXX）XX号决定）2. 决定的主要内容和依据；（如：对申请人驾驶的车辆进行暂扣、罚款等）3. 决定的作出时间和送达时间。
三、申请撤销的理由根据《中华人民共和国行政复议法》第六条的规定，申请人认为被申请人的具体行政行为有以下违法情形：1. 主要事实不清、证据不足。
申请人在（具体行政行为）决定中涉及的（事实/证据）存在明显瑕疵，不符合法律规定。
2. 适用法律、法规错误。
被申请人在作出（具体行政行为）决定时，未正确适用相关法律、法规，违反了法律规定。
3. 程序违法。
被申请人在作出（具体行政行为）决定过程中，未按照法定程序进行，侵犯了申请人的合法权益。
4. 滥用职权。
被申请人在作出（具体行政行为）决定时，超越了法定职权范围，违反了法律规定。
5. 其他违法情形。
（如：明显不当、严重不公等）四、申请撤销的依据1. 《中华人民共和国行政复议法》第六条；2. 《中华人民共和国行政复议法实施条例》第二十九条；3. 其他相关法律、法规。
五、申请人的请求1. 撤销被申请人作出的（具体行政行为）决定；2. 依法赔偿申请人因被申请人违法行政行为所造成的损失；（如：车辆停运损失、名誉损失等）3. 依法制裁相关责任人员；4. 依法支付申请人因申请行政复议所支出的费用。
六、申请人的签名及日期申请人：（申请人姓名）联系电话：（申请人电话号码）申请日期：（申请日期）特此申请！附件：1. 申请人的身份证复印件；2. 被申请人作出的（具体行政行为）决定的复印件；3. 相关证据材料。
关于撤销交通违法行政复议授权委托书模板
撤销交通违法行政复议授权委托书尊敬的交通执法部门领导：您好！本人系于 [时间] 在 [地点] 因涉嫌交通违法行为被作出[行政处罚决定书编号]的处罚决定，有关错处决定认为深感委屈，故特撰此授权委托书，现授权律师代理办理撤销交通违法行政复议一案，相关事宜如下：一、本人基本信息：尊称：[尊称]性莂：[性莂]唯一识别信息：[唯一识别信息]通联通联方式：[通联通联方式]二、违法事实及处罚情况：[详细描述违法事实及处罚情况]三、授权委托事项：1.授权委托律师材理本人交通违法行政复议一切事务，包括但不限于向交通执法部门提交复议申请、出具相关证明及资料、参与复议会议等一切与本次交通违法行政复议有关的法律事务。
2.授权委托律师代本人与交通执法部门进行案件协商和代理签收一切与本次交通违法行政复议有关的法律文书。
3.授权委托律师代表本人委托履行出庭调解、调查取证、听证参与等与本次交通违法行政复议有关的法律事务。
四、委托授权人签章授权人：[尊称]日期：[日期]以上内容为本人真实意思表示，特此托付，请交通执法部门领导审慎办理。
特此授权委托！授权人签名：(签名)授权日期：年月日这是一份正式的撤销交通违法行政复议授权委托书范本，希望对您有所帮助，在代理办理复议事宜中加以应用。
祝您顺利！注意：本委托书一式两份，一份存案执证并加盖委托人和受托人章（盖章齐全），一份交委托人保存备案。
以上内容如有不符法律规定或者无法执行的部分，概属无效。
【附】授权委托人唯一识别信息明尊称：[尊称]性莂：[性莂]唯一识别信息：[唯一识别信息]通联通联方式：[通联通联方式]以上内容真实有效，如有虚假情况，愿承担相关法律责任。
授权人签名：(签名)授权日期：年月日以上为授权委托书及唯一识别信息明的样本，提请备查。
尊敬的交通执法部门领导：针对本人于[时间]在[地点]因涉嫌交通违法行为被作出[行政处罚决定书编号]的处罚决定，特向贵部门申请撤销交通违法行政复议，并特授权委托律师代理办理相关事宜。
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交通行政复议调查笔录
交通行政复议调查笔录 案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 调查时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 调查地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 调查人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 被调查人：＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿电话号码：＿＿＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 问：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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岁月如烟，流年似锦。一份烟火，一度春秋。左手染字记录花的芬芳，美妙心的花朵，绽放楚楚动人的姹紫嫣红，在流年深处，让文字的河流浅浅流淌，流过花朵依然芳香的冬夏，流过灯火阑珊处那个我日夜思念的他，流过绚烂如梦的年华，在心底留下深深浅浅的足迹。
这个世界，唯文字可与生命相媲美。文字，活色生香，生命，踏过茉莉一样的芳香，遇见一份柔情，辗转一念执着；文字，如梦似幻，生命，跨过童话一般的世界，美妙一份梦幻，陶醉一份温馨；文字，五味人生，生命，尝过酸甜苦辣，遥看一席芳华，落满轻舞飞扬的缤纷枝叶，在风景如画的年华，筑起一份坚强与洒脱，如痴如醉，笑看人生。
一不小心，爱上了文字，将它深深地永存于心底；一不小心，跌落文字的温柔乡，让它吻我千百遍；一不小心，跌落在文字的芬芳里，沉醉不知归路；一不小心，跌落在文字的花海里，看不尽的诗词歌赋，享受不尽的唐风宋雨；一不小心，跌落在文字的故事里，入神地听它讲缠绵悱恻的爱情，听它讲如诗如画的家乡风景。
撤销交通事故复议申请书范本
[你的姓名]
[你的地址]
[城市，邮编]
[日期]
[相关交通管理部门名称]
[部门地址]
[城市，邮编]
尊敬的交通管理部门：
我是[你的姓名]，于[事故发生日期]在[事故地点]发生了一起交通事故。
根据事故报告和相关证据，我认为判定结果存在一些误导和不准确之处，因此我希望能够提出复议请求。
[详细说明第一点理由]
[详细说明第二点理由，如果有的话]
[详细说明第三点理由，如果有的话]
为了支持我的复议请求，我已经准备了以下材料：
事故发生地点的照片
相关证人证言（如果有）
医院的诊断报告和治疗记录（如果有）
我请求交通管理部门重新审视我的案件，并在合理的范围内作出正确的判定。
我相信通过复议，可以更准确地了解事故的真相。
请您在收到此信函后尽快安排时间进行复议，并在复议结束后通知我结果。
感谢您的理解和合作。
[你的签名] [你的联系方式]。
撤回行政复议申请书
撤回行政复议申请书撤回行政复议申请书模板随着社会在进步，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。
来参考自己需要的申请书吧！下面是小编收集整理的撤回行政复议申请书模板，仅供参考，欢迎大家阅读。
申请人：xxx被申请人：张xx申请行政复议的请求：请求撤销编号：xx的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》事实和理由：20xx年1月30日（星期日）中午12时08分许，本人将车牌为鲁xxxx车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。
当时一民警未表明身份，直接说：“驾驶证，行车证，有保险吗？”本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。
本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。
民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，民警却说：警告不过来。
而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答：忒忙，管不过来。
本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。
该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。
（另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。
该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳（该民警原话：南边交不了，向北边交去）。
该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。
）申请人认为：一、该民警的执法程序违反了20xx年11月17日公安部部长会议通过、现予发布，自20xx年4月1日起施行的《道路交通安全违法行为处理程序规定》（以下简称为《规定》）第三条第三款规定、第七条第一款规定、第十条规定、第四十二条（一）（二）款规定。
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撤回交通行政复议申请笔录
撤回交通行政复议申请笔录
申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
请求事项及理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿
记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
注：1．申请人为公民的，应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话号码、邮政编码；申请人为法人或者其他组织的，应当写明名称（全称）、地址、电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。
2．有法定代理人和委托代理人的，应当写明基本情况。