彩超检查申请单28

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彩超检查申请单
姓名__________ 性别______ 年龄______岁科别______科床号______床住院号________
临床病史：（包括病史摘要、体检，如有肿块、请注明部位及大小、质地、其它辅助检查结果）临床诊断：
申请检查部位：
1. 腹部（含肝、胆、胰、脾、肾）9. 男性生殖器官（含阴囊睾丸附睾）
2. 泌尿（含双肾输尿管、膀胱、前列腺）10. 体表肿物
3. 妇科（含子宫附件膀胱及周围组织）11. 颈部血管
4. 产科（含胎儿、宫腔）12. 门静脉系统
5. 双涎腺及颈部淋巴结13. 胸腹部大血管
6. 甲状腺及颈部淋巴结14. 四肢血管
7. 乳腺及引流区淋巴结15. 双肾及肾血管
8. 肢体软组织（包括上肢或下肢）16 其他部位______________
申请医师：________________ 申请日期：_201__年_____月_____日
注意：1.检查肝、胆、胰、脾及腹部肿块需禁食八小时，头天素食。

2.检查盆腔者（泌尿及妇产科）应使膀胱充盈三小时内不得排尿。