肺癌脑转移的最新治疗进展ppt课件
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手术治疗合并WBRT
杀灭手术部位残存癌细胞 其它微小转移灶 延长生命
作者 病历数 单纯放疗(周数) 手术合并放疗(周数)
Patchell et al 48 15 40
概况
脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月,全脑照射4-6月 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。
脑转移途径和部位
最常见途径-动脉循环的血源性转移。 脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。
疗效较明确. 疗效:生存期10-14月
手术治疗
脑转移瘤预后分级标准（recursive partitioning analysis RPA） RPA I级：≤ 65岁，KPS≥70，原发灶控制，无颅外M ; RPA II级：原发灶控制不理想，有颅外M 或KPS>70等不符I，III条件 RPA III级： KPS< 70
11
100
13/NR
Alexander
89
9.4
100
248/421
Flickinger
85
11
56
116/116
Andrews
82(1y)
6.5
100
75/NR
Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)
Table,WBRT with or without surgery: randomized trials
立体定向治疗
技术—采用立体照射技术，确定一个很小的三维颅内靶体积，给予高剂量照射，其特点是靶区边缘剂量迅速下降。 单次治疗：立体定向外科（SRS） 分次治疗：立体放射治疗（SRT）
立体定向治疗
手术治疗
手术适应症: 原发灶已得到控制，颅内为单发转移灶，全身状态尚好及年轻患者（KPS≥70）。预计生存›4个月。
手术治疗
选择：肿瘤位于手术可切除的部位 单个转移瘤 不宜手术：脑深部及重要功能区 如丘脑、基底节、脑干等
手术治疗
Vecht et al 65 26 43
Mintz et al 84 27 24
表一 单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的随机研究（中位生存期）
立体定向治疗
总疗效:局部控制率73-98% Flickinger等(94年):剂量17.5Gy, 局控率85% Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
尸检多发脑转移发生率高 单一病灶,应视为有多发微小灶 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ 多发脑转移灶潜在复发 合并WBRT的理由
varial
WBRT
WBRT+SRS
P value
MS,mo
SRS：病变剂量高，靶周正常组织受累很小，达到高剂量集中杀灭肿瘤的效果，肿瘤细胞对射线的抗拒已不能影响疗效
立体定向治疗
体积较大或分次治疗 分次放射生物效应（1）肿瘤组织乏氧细胞再氧合。（2）小剂量分次放射利于↓晚反应组织损伤（周边组织），早反应组织Tumor给予大剂量。 近年来脑转移治疗最突出进展
Smalley et al 121（完全切除） 36 68
Smalley et al 28(不完全切除) 13 57
手术治疗
单发脑转移灶的单纯全脑照射和手术加全脑照射的随机分组研究，对生存率、中枢神经系统的控制率、肿瘤进展的类型及生存质量的比较，结果显示后者明显优于前者。
脑转移的最新治疗进展
概述
脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 发病率比原发肿瘤高10倍 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及脑组织，形成转移
概述
20~40%出现脑转移 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤3~16%、肾癌7%、结肠癌2~11%等 多种因素导致脑转移发病率↑ 1.诊断技术提高 2.系统化疗后生存率提高
临床表现
无特异性 渐进或急性发病 四大症状：头疼（50%）、局灶性肌无力（20%-40%）、认知障碍（1/3）、癫痫（10%首发，40%） 其次：步态、言语、视力障碍等
诊断
肿瘤病史及单发或多发脑部病灶 手段-强化MRI。优于强化CT及平扫MRI,增强MRI>平扫MRI,CT 20%↑ 强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠手段
71
66
31/NR
62/NR
O’Neil
100
42
56%(1 y)
62%(1 y)
96
82
23/23
74/74
Patchell,1990
80
10
100
25/25
Patchell,1998
90
12
49/49
Noordijk
NR
10
100
32/32
Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(1)
FIGURE. T1 weighted with contrast (A) and T2 axial (B) MR images of the same patient with metastatic nonsmall cell lung cancer now 12 months after radiosurgery. The patient has had a marked decrease in tumor size (A) and has minimal cerebral edema associated with the tumor location (B).
T1W
T2W
edema
tumor
FLAIR
C+ T1W
M
M
??
T1W
C+ T1W
治疗
手术治疗 立体定向放疗 全脑放射治疗 化学治疗 同步放化疗的应用
手术治疗
考虑病人PS、病理分类、转移瘤的位置与数量 最适当的治疗手段仍有争议 单纯全脑照射和手术加全脑照射比较
手术治疗
原发瘤-影响术后生存的重要因素 70%-全身恶化而非中枢系统 术前检查-CT，ECT，Marker。
诊断
影像表现：灰白质交界处病变，边界不规则，肿瘤较小伴大片水肿 MRI :T1像显示低于正常脑组织信号 T2加权像显示水肿，表现高信号 小于5mm病变，位于颞叶或在皮质和皮层下区域或与较大病灶相邻
诊断
鉴别诊断 原发脑肿瘤（良或恶性） 脑脓肿 脑梗塞或脑出血 增强MRI鉴别
32
MS, wk
26
43
0.04
Length of functional independence, wk
15
33
0.06
CNS death rate, %
33
35
Local recurrence at initial site, %
NR
NR
MS, median survival; NR, not reported; WBRT, whole brain radiation therapy
概述
肺癌发病率↑ 肺癌脑转移↑ 脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患者致死的主要原因之一。
概述
肺癌脑转移 -出现在肺癌原发灶发现之前 -肺癌原发灶同时发现 -发现之后 近来报道，约81%的肺癌脑转移发生在肺癌诊断后，其中位数为17个月
概述
非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌 〉大细胞未分化癌〉鳞癌 肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。
FIGURE 1. An axial, T1-weighted MR image with double-dose gadolinium-based contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
脑转移途径和部位
脑转移可单发也可多发 单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移 肺癌脑转移则以多发常见 CT：单发多见约53%，多发47% MRI：单发脑转移仅占25~33%而多发为66~75%，建议增强扫描
临床表现
2/3有神经症状 先于肺癌出现 同时出现 肺癌后出现 原发瘤患者有新的神经症状，高度怀疑
n
23
25
MS, wk
15
40
<0.01
Length of functional independence, wk
8
38
<0.005
CNS death rate, %
50
29
0.26
Local recurrence at initial site, %
52
20
<0.02
Vecht ,et al
N
31
表二单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的非随机研究（中位生存期）
作者 病例数 单纯放疗(周数) 手术+放疗(周数)
Famell et al 81 36 45
Sause et al 80 29 67
立体定向治疗
适应证（1）无颅外病变，年纪较轻，单发脑转移（孤立、较小、球形、外形较规则的病灶），直径20mm~35mm。（2）单发脑m,或m灶较小,少于2-3个。（3）拒绝手术或手术难度大
立体定向治疗
不宜SRS： A 病灶位敏感或重要结构，如视神经、视交叉、 > 5mm。 B 急性出血，边界不清。 C 病变严重水肿，伴颅高压。 D 有囊性变 E 原发未控的多发脑转移
手术治疗
一组回顾性研究结果: 术后观察组与术后放疗组比较:两者的复发率分别为:85%与21%.中位生存期分别为11.5与21月. JCO 19:2074-2083,2001
auther
varial
WBRT
WBRT + Surg
P-value
Patchell, etal
author
Local control %
Median survival
%receiving WBRT
Patients/metastasses, n
SRS
Surg
SRS
Surg
SRS
Surg
SRS
Surg
Schoggl
95
83
12
9
100
100
67/67
66/66
bindal
61
92
7.5
16.4
立体定向治疗
立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在进一步研究中 Kondziolka等及Pirzkall等认为SRS的剂量应达15或16Gy后，联合全脑放射,1ys60-80%
立体定向治疗
70例单发脑转移，WBRT，SRS ，WBRT+SRS ，3组结果：SRS and WBRT+SRS 比WBRT生存期长。 WBRT+SRS比WBRTnew m 时间间隔延长 INT J Cancer，2000，90（1）
author
Local control %
Median survival
%receiving WBRT
Patients/metastasses, n
SRS
Surg
SRS
Surg
SRS
Surg
SRS
Surg
Mintz
NR
6
100
41/41
Joseph
94
7
83
120/180
Kondziolka
92
杀灭手术部位残存癌细胞 其它微小转移灶 延长生命
作者 病历数 单纯放疗(周数) 手术合并放疗(周数)
Patchell et al 48 15 40
概况
脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月,全脑照射4-6月 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。
脑转移途径和部位
最常见途径-动脉循环的血源性转移。 脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。
疗效较明确. 疗效:生存期10-14月
手术治疗
脑转移瘤预后分级标准（recursive partitioning analysis RPA） RPA I级：≤ 65岁，KPS≥70，原发灶控制，无颅外M ; RPA II级：原发灶控制不理想，有颅外M 或KPS>70等不符I，III条件 RPA III级： KPS< 70
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Alexander
89
9.4
100
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Flickinger
85
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Andrews
82(1y)
6.5
100
75/NR
Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)
Table,WBRT with or without surgery: randomized trials
立体定向治疗
技术—采用立体照射技术，确定一个很小的三维颅内靶体积，给予高剂量照射，其特点是靶区边缘剂量迅速下降。 单次治疗：立体定向外科（SRS） 分次治疗：立体放射治疗（SRT）
立体定向治疗
手术治疗
手术适应症: 原发灶已得到控制，颅内为单发转移灶，全身状态尚好及年轻患者（KPS≥70）。预计生存›4个月。
手术治疗
选择：肿瘤位于手术可切除的部位 单个转移瘤 不宜手术：脑深部及重要功能区 如丘脑、基底节、脑干等
手术治疗
Vecht et al 65 26 43
Mintz et al 84 27 24
表一 单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的随机研究（中位生存期）
立体定向治疗
总疗效:局部控制率73-98% Flickinger等(94年):剂量17.5Gy, 局控率85% Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
尸检多发脑转移发生率高 单一病灶,应视为有多发微小灶 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ 多发脑转移灶潜在复发 合并WBRT的理由
varial
WBRT
WBRT+SRS
P value
MS,mo
SRS：病变剂量高，靶周正常组织受累很小，达到高剂量集中杀灭肿瘤的效果，肿瘤细胞对射线的抗拒已不能影响疗效
立体定向治疗
体积较大或分次治疗 分次放射生物效应（1）肿瘤组织乏氧细胞再氧合。（2）小剂量分次放射利于↓晚反应组织损伤（周边组织），早反应组织Tumor给予大剂量。 近年来脑转移治疗最突出进展
Smalley et al 121（完全切除） 36 68
Smalley et al 28(不完全切除) 13 57
手术治疗
单发脑转移灶的单纯全脑照射和手术加全脑照射的随机分组研究，对生存率、中枢神经系统的控制率、肿瘤进展的类型及生存质量的比较，结果显示后者明显优于前者。
脑转移的最新治疗进展
概述
脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 发病率比原发肿瘤高10倍 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及脑组织，形成转移
概述
20~40%出现脑转移 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤3~16%、肾癌7%、结肠癌2~11%等 多种因素导致脑转移发病率↑ 1.诊断技术提高 2.系统化疗后生存率提高
临床表现
无特异性 渐进或急性发病 四大症状：头疼（50%）、局灶性肌无力（20%-40%）、认知障碍（1/3）、癫痫（10%首发，40%） 其次：步态、言语、视力障碍等
诊断
肿瘤病史及单发或多发脑部病灶 手段-强化MRI。优于强化CT及平扫MRI,增强MRI>平扫MRI,CT 20%↑ 强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠手段
71
66
31/NR
62/NR
O’Neil
100
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56%(1 y)
62%(1 y)
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Patchell,1990
80
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100
25/25
Patchell,1998
90
12
49/49
Noordijk
NR
10
100
32/32
Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(1)
FIGURE. T1 weighted with contrast (A) and T2 axial (B) MR images of the same patient with metastatic nonsmall cell lung cancer now 12 months after radiosurgery. The patient has had a marked decrease in tumor size (A) and has minimal cerebral edema associated with the tumor location (B).
T1W
T2W
edema
tumor
FLAIR
C+ T1W
M
M
??
T1W
C+ T1W
治疗
手术治疗 立体定向放疗 全脑放射治疗 化学治疗 同步放化疗的应用
手术治疗
考虑病人PS、病理分类、转移瘤的位置与数量 最适当的治疗手段仍有争议 单纯全脑照射和手术加全脑照射比较
手术治疗
原发瘤-影响术后生存的重要因素 70%-全身恶化而非中枢系统 术前检查-CT，ECT，Marker。
诊断
影像表现：灰白质交界处病变，边界不规则，肿瘤较小伴大片水肿 MRI :T1像显示低于正常脑组织信号 T2加权像显示水肿，表现高信号 小于5mm病变，位于颞叶或在皮质和皮层下区域或与较大病灶相邻
诊断
鉴别诊断 原发脑肿瘤（良或恶性） 脑脓肿 脑梗塞或脑出血 增强MRI鉴别
32
MS, wk
26
43
0.04
Length of functional independence, wk
15
33
0.06
CNS death rate, %
33
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Local recurrence at initial site, %
NR
NR
MS, median survival; NR, not reported; WBRT, whole brain radiation therapy
概述
肺癌发病率↑ 肺癌脑转移↑ 脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患者致死的主要原因之一。
概述
肺癌脑转移 -出现在肺癌原发灶发现之前 -肺癌原发灶同时发现 -发现之后 近来报道，约81%的肺癌脑转移发生在肺癌诊断后，其中位数为17个月
概述
非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌 〉大细胞未分化癌〉鳞癌 肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。
FIGURE 1. An axial, T1-weighted MR image with double-dose gadolinium-based contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
脑转移途径和部位
脑转移可单发也可多发 单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移 肺癌脑转移则以多发常见 CT：单发多见约53%，多发47% MRI：单发脑转移仅占25~33%而多发为66~75%，建议增强扫描
临床表现
2/3有神经症状 先于肺癌出现 同时出现 肺癌后出现 原发瘤患者有新的神经症状，高度怀疑
n
23
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MS, wk
15
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<0.01
Length of functional independence, wk
8
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<0.005
CNS death rate, %
50
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Local recurrence at initial site, %
52
20
<0.02
Vecht ,et al
N
31
表二单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的非随机研究（中位生存期）
作者 病例数 单纯放疗(周数) 手术+放疗(周数)
Famell et al 81 36 45
Sause et al 80 29 67
立体定向治疗
适应证（1）无颅外病变，年纪较轻，单发脑转移（孤立、较小、球形、外形较规则的病灶），直径20mm~35mm。（2）单发脑m,或m灶较小,少于2-3个。（3）拒绝手术或手术难度大
立体定向治疗
不宜SRS： A 病灶位敏感或重要结构，如视神经、视交叉、 > 5mm。 B 急性出血，边界不清。 C 病变严重水肿，伴颅高压。 D 有囊性变 E 原发未控的多发脑转移
手术治疗
一组回顾性研究结果: 术后观察组与术后放疗组比较:两者的复发率分别为:85%与21%.中位生存期分别为11.5与21月. JCO 19:2074-2083,2001
auther
varial
WBRT
WBRT + Surg
P-value
Patchell, etal
author
Local control %
Median survival
%receiving WBRT
Patients/metastasses, n
SRS
Surg
SRS
Surg
SRS
Surg
SRS
Surg
Schoggl
95
83
12
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100
67/67
66/66
bindal
61
92
7.5
16.4
立体定向治疗
立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在进一步研究中 Kondziolka等及Pirzkall等认为SRS的剂量应达15或16Gy后，联合全脑放射,1ys60-80%
立体定向治疗
70例单发脑转移，WBRT，SRS ，WBRT+SRS ，3组结果：SRS and WBRT+SRS 比WBRT生存期长。 WBRT+SRS比WBRTnew m 时间间隔延长 INT J Cancer，2000，90（1）
author
Local control %
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%receiving WBRT
Patients/metastasses, n
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