治疗甲状腺功能减退对习惯性流产预后的影响

治疗甲状腺功能减退对习惯性流产预后的影响
目的探讨甲状腺功能减低症（甲减）与习惯性流产的关系及其相关的病理机制。

方法将笔者所在医院2008年8月～2013 年8月收治的160例习惯性流产患者分为甲减组和对照组，对照组采用小剂量阿司匹林及低分子肝素治疗，甲减组在对照组的基础上采用左旋甲状腺素治疗，比较两组患者的治疗效果。

结果甲减组的患者在基础治疗上及时给予左旋甲状腺素替代治疗，疗效显著，其流产率、足月产、活产率、分娩孕周和抗体清除率均与对照组无统计学差异。

结论妊娠早期甲状腺功能筛查和治疗具有非常重要的临床意义，早期甲状腺替代治疗能够降低流产率。

标签：甲状腺功能减低症；妊娠；习惯性流产；甲状腺自身免疫
自然流产通常是指妊娠不足28w、胎儿体重不足1000g而自然终止者。

早期流产发生于妊娠12w前。

自然流产的发病率可达10%～15%。

发生的机率随着妊娠丢失次数的增加而增加。

第1次流产后，再次流产的概率是11%～13%；第2次流产后，再次流产的概率13%～17%；第3次流产后，再次流产的概率高达80%。

习惯性流产（habitual abortion）指自然流产连续发生3次或3次以上者。

其病因很多，每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。

早期流产的原因常为黄体功能不足、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能低下、染色体异常、生殖道感染及免疫因素等。

造成习惯性流产的原因众多，治疗也要根据不同的原因，寻找相应的对症方法，只有针对病因的治疗，才能从根本上解决习惯性流产的问题。

习惯性流产已经成为一个社会问题，越来越引起人们的关注。

目前习惯性流产的治疗方法有免疫抑制、血浆置换及静脉注射丙种球蛋白[1]、低分子肝素和阿司匹林等抗凝治疗。

甲状腺功能减退（甲减）在育龄妇女中的发生率约为2%～4%[2]，近几年发病率有上升趋势。

本研究中对妊娠早期先兆流产的患者进行甲状腺功能筛查，对合并甲减的患者给予左旋甲状腺替代治疗，观察其妊娠结局。

将笔者所在医院2008年8月～2013年8月孕12w内于门诊就诊的有早期习惯性流产症状的孕妇进行血清孕酮测定及甲状腺功能检测，按甲状腺功能分为对照组（甲状腺功能正常组）80例和甲减组（甲状腺功能减退组）80例，甲减组给予左旋甲状腺素替代治疗，并同时采用小剂量阿司匹林和低分子肝素治疗习惯性流产，观察比较二组的妊娠结局。

结果显示甲减组患者及时给予左旋甲状腺素替代治疗后，其流产率、足月产、活产率、分娩孕周和抗体清除率与对照组相比差异无统计学意义，疗效满意。

现报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料160例均为笔者所在医院收治的习惯性流产患者，患者纳入标准如下：①年龄18～40岁；②孕周
2.5mU/L诊断为”妊娠合并甲减”。

将此160例孕妇按有无甲状腺功能减低分为两组，即对照组80例，TSH水平（l.48±0.59）
mu/L ，甲减组80例，TSH水平（3.79±1.4）mU/L。

两组患者年龄、孕周、孕次、孕酮水平、体质量差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法两组患者从宫内妊娠确诊开始给药，直至临产或者发生流产、早产。

并根据病情采用阿司匹林及低分子肝素治疗。

①对照组：根据检测血小板聚集实验、D-二聚体、凝血功能、及抗体检测情况，给予小剂量阿司匹林片口服25～75mg/d、低分子肝素皮下注射5000u/d、强的松片口服5mg/d治疗。

低分子肝素治疗期间2w复查血常规和凝血功能，稳定后每月复查。

治疗过程中每4w查抗体，若IgG和IgM抗体转阴或孕12w时停用。

其中ACA-IgG/IgM 采用酶联免疫吸附实验法（ELISA）检测。

治疗前或治疗中有阴道出血者，间隔48～72h测血HCG以确定胚胎生长发育情况；妊娠7w及9w左右2次行B超检查了解胚胎情况；必要时阿司匹林治疗可维持到妊娠35w前。

停药后必须每月复查凝血和纤溶指标及抗心磷脂抗体，出现异常时则重新用药；②甲减组：在对照组的基础上，予甲状腺激素治疗，左甲状腺素钠片（优甲乐）起始1
2.5～50 ug晨起顿服，1次/d，每月监测血TS H 、FT3、FT4，及时调整左甲状腺素钠片用量，剂量恒定后继续口服药物至分娩。

1.3评价指标评价指标包括两组孕妇治疗后流产率、足月产、活产率、分娩孕周和抗体清除率。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件。

计量资料采用t检验，记数资料采用χ2检验，甲减组均与对照组无统计学差异（P>0.05）。

2 结果
甲减组的患者在基础治疗上及时给予左旋甲状腺素替代治疗后，疗效显著，其流产率、分娩孕周、足月产、活产率，均与对照组无统计学差异（P>0.05）。

见表1。

3 讨论
习惯性流产的临床表现与一般流产相同，亦可经历先兆流产、难免流产、不全或完全流产几个阶段。

早期仅可表现为阴道少许出血，或有轻微下腹隐疼，出血时间可持续数天或数周，血量较少。

一旦阴道出血增多，腹疼加重，检查宫颈口已有擴张，甚至可见胎囊堵塞颈口时，流产已不可避免。

如妊娠物全部排出，称为完全流产；仅部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内时，称为不全流产，需立即清宫处理。

根据习惯性流产发生的时间可将流产分为早期习惯性流产及晚期流产。

早期习惯性流产系指流产发生在妊娠12w以前，一般多与遗传因素，母内分泌失调及免疫学因素等有关；晚期习惯性流产多指流产发生在妊娠12w 以后，多与子宫畸形、宫颈发育不良、血型不合及母患疾病等因素有关。

此外还可根据习惯性流产前有无正常生育史，将习惯性流产分为原发性及继发性两种。

原发性习惯性流产指与同一丈夫从无正常妊娠，多次在妊娠20w前流产。

阿司匹林在治疗习惯性流产上，主要是通过阻止血栓形成，改善局部血循环，增加胎儿血流量来实现。

但习惯性流产的原因多种，单纯依靠阿司匹林很难取得满意的
疗效。

低分子肝素钠是20世纪70年代发展起来的新型抗凝药物，其生物利用度较高，除了具有抗凝作用外，还具有抗炎、抑制补体活性、影响滋养细胞发育能力及侵袭力的作用，减少抗磷脂抗体间的结合，对于抗心磷脂抗体所引起的血栓形成、胎盘微循环障碍、胚胎或胎儿缺血缺氧作用明显[5]。

低分子肝素发生不良反应的几率小，对母体的不良反应主要有过敏反应、出血、血小板减少症及骨质疏松等。

目前也未见到低分子肝素钠引起胎儿畸形的报道[6]。

甲状腺激素是胎儿神经发育的必需激素，妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症妇女由于体内缺乏甲状腺激素，可导致胎儿神经系统发育障碍，并可导致流产、早产等不良妊娠结局。

自身免疫性甲状腺炎是亚临床甲状腺功能减退症的主要病因，分为临床型和亚临床型，亚临床型仅表现为甲状腺自身抗体阳性而甲状腺功能正常。

甲状腺自身抗体在人群中有较高的阳性率。

甲状腺功能减退多继发于各种原因引起的甲状腺组织结构及功能损害，如自身免疫性损伤疾病、外科手术或放射性碘治疗后继发产生，而由于垂体或下丘脑病变发生的甲状腺功能减退症较为少见。

流产是妊娠早期并发症之一。

对于甲状腺疾病增加流产率的产生机制尚不十分明确，目前关于这种影响机制有以下3种假说：①流产与甲状腺自身免疫疾病无直接相关性，而与自身免疫失衡有关；②甲状腺相关抗体直接作用于胎盘导致流产率的增加这一点已经在动物模型中得到验证，尚需在人体进一步去证实；③妊娠期对甲状腺素的需求增加，甲状腺自身免疫疾病导致甲状腺不能合成足够的甲状腺素以满足妊娠的需求，血浆中的甲状腺素浓度过低，促甲状腺激素水平升高增加了流产的风险。

流产是妊娠早期并发症之一。

妊娠期对甲状腺素的需求增加，甲状腺自身免疫疾病导致甲状腺不能合成足够的甲状腺素以满足妊娠的需求，血浆中的甲状腺素浓度过低，促甲状腺激素水平升高增加了流产的风险。

甲状腺的内分泌功能及自身免疫功能紊乱可显著影响妊娠本身，可导致不良妊娠结局，如自发性流产、贫血、妊娠期高血压、过期产、胎盘早剥、产后出血等，对胎儿影响包括易引起流产、早产、胎儿生长受限、胎儿畸形、子痫、胎盘早剥、新生儿呼吸窘迫综合征、围产儿发病及死亡等[7-9]。

故应在妊娠早期及时补充甲状腺激素以减少对胎儿发育的不良影响。

妊娠妇女甲状腺功能减退症的治疗目标是血清TSH水平0.05）。

这提示甲状腺功能减低患者在接受甲状腺激素替代治疗，可提高妊娠成功率，改善了患者的妊娠结局。

值得在临床中推广。

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