医院医疗事故防范与管理-PPT文档资料

医疗差错让全球头疼！！！
2009-04-26 12:07:30 来源: 环球时报(北京)
• 美国最新的一项调查显示，在美国成年患者中，仅55%接受了有科学 依据的治疗，说明45%的医疗行为存在差错 • 一次错误的代价可能就是一条生命！谁能保证一辈子不犯错！
• 人总会犯错的，医生也是人。问题关键在于，医生为何会犯错？
加强安全防范
保障患者安全
黄金
中南大学湘雅二医院护理部 2019年6月
内 容 提 要
• 患者安全的概念及国内外现状
• 住院患者常见的不安全因素
触目惊心、惨痛案例
新生儿被暖气烤干、冷死暖箱中、缺氧
高压氧患者惨死舱中 患者晚夜班病床上死亡，值班护士不知晓 患者晚间遭绑架 将甲产妇用的催产素注射到乙产妇身上，造成乙产妇子宫强制性收 缩，使胎儿窒息死亡 给肺部感染患者的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成过敏 性休克死亡 甲乙新生儿的手圈相互交叉标错，甲因救治无效死亡，错通知家属
• 总体而言，英国去年共有111起“绝不该发生的医疗事故 ”。排在“错误部位手术”后面的医疗事故是错误放置医 疗饲管，共有41起。把饲管直接插入呼吸道进行喂食会给 病人带来很大危险。NPSA同时表示，去年收集数据的方 法与往年都不同，因此无法比较
英国去年57个病人被错误手术 政府暂停拨款示惩罚
• 英国卫生部当天还提议扩大“绝不该发生的医疗事故”的范围， 包括手术后把医疗器械和纱布留在患者体内，弄错化学疗法的顺 序，因输错血型导致死亡或伤害，从没设置安全措施的窗户摔下 导致死亡，例如精神病院的窗户。只要医院一出现类似的医疗事 故，政府拨款就有可能被暂时取消
错将 “杜冷丁10毫克” 看成100毫克，给婴儿肌肉注射，结果 婴儿因用药过量中毒死亡
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未严格执行查对制度！！
触目惊心、惨痛案例
将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输 液，致患者出现高血压危象
将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水 静脉输液给患者 ┅┅ 不认真执行查对制度！！
未严格执行值班接班制度！！
触目惊心、惨痛案例
用2%利多卡因注射液40ml为5岁小儿作局部浸润麻醉清 创手术。导致小儿死亡。5岁儿童2%利多卡因最大剂量 不能超过5ml，而该患儿已注射近8倍的剂量，死亡定性 局麻药过量，定性为一级事故 ┅┅
不认真执行查对制度！！
警钟长鸣—严重医院感染事件通报
触目惊心、惨痛案例
2019年3月2日四川彭州妇幼保健院产 科护士长错把酒精当生理盐水输入产 妇太粗心! 2019年5月25日哈尔滨传染病医院17 患儿误输过期药
免去院长、主管医疗副院长、护理部主 任、责任科室主任及护士长等5人行政 职务
未严格执行查对制度！！
•一名患者家属出示的药瓶上注明，该药的 生产厂家是江苏晨牌药业有限公司，生产 日期是2019年5月21日，有效期为2009年 10月，药物已经过期了半年多
不认真执行查对制度！！
触目惊心、惨痛案例
将利多卡因错当作50%葡萄糖为产妇静脉注射
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 将“盐酸丁卡因”误认为是“普鲁卡因”给病人作为麻醉用药等
将“普鲁卡因”当成“生理盐水”输给儿科患者
错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果
• 哈佛医学院副教授肯思桑兹指出：“不必怀疑医务人员是否具有奉献 精神，而应检讨我们的制度、体系是否可靠。” • 肯思桑兹强调，“建立可靠高效的医疗系统，才能让医疗可靠性从 90%提高到99%
英国去年57个病人被错误手术 政府暂停拨款示惩罚
• 据英国《每日邮报》10月8日报道，英国全国病人安全机 构（NPSA）当天公布了一个令人震惊的医疗事故数据， 去年共有57个病人被实施了错误的身体部位手术 • 这意味着这些医疗手术是在错误的肢体、器官甚至是错误 的人身上完成的。英国政府表示，2009至2019年度出现 的这57例“错误部位手术”根本不应发生
触目惊心、惨痛案例
2019年1月7日西安交大一附院再出事故 病人 手术被输错血 患者O型血被输入200cc的AB型血 十余专家紧急抢救、医院向公众道歉、护士 等直接责任人解除劳动合同、对直接责任科 室手术室、血库等负责人给予行政记过处分 2019年6月6日输错血医院向病人道歉，俩当事 人停止工作一周 长春市九台市人民医院患者治疗肠梗阻，术 后输血20分钟后，病情变化，经积极抢救， 交大一附院党委副书记马辛格在 脱离生命危险。事后发现，患者系B型血， 媒体面前，鞠躬向患者及其家属 道歉 而护士给他输的却是A型血
１、关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报 ２、卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件的通报 ３、关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件的通报 ４、关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染 事件的通报 – ５、关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报 – ６、卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报 – ７、关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事 件的通报 – – – – – 82岁老太太因治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，医院感染了肺炎 死亡。2019年6月23日平谷法院当庭宣判，判决医院赔偿20万余元
• 英国卫生部国务大臣伯恩斯（Simon Burns）表示：“不安全的 医疗是不能容忍的。我们要进一步扩大医疗事故的范畴，包括那 些可以预防，永远不应在英国国民健康保险制度下出现的事情。 通过暂停付款方式，我们要引进清晰的约束机制，就像对品质优 良的医疗服务我们要有透明的奖励机制一样。” • 英国国民健康保险机构高级官员布鲁斯称：“没人想要这些事故 ，所以说只要有这种事发生，我们就不付医院钱。这将会给医疗 机构领导人发出一个强烈的信号，他们必须知错就改。”