对我国血脂指南修订中_降脂治疗原则_的思考_赵水平

此外，还有以下 7 点理由。①与 2007 年版我国血 脂指南推荐保持连续性，极高危者 LDL-C＜2． 0 mmol / L （ 80 mg / dL ） 。 ② 极 高 危 人 群 范 围 扩 大，包 括 所 有ASCVD者。我们 原 来 设 定 的 极 高 危 病 人 范 围 只 包
中西医结合心脑血管病杂志 2016 年 1 月第 14 卷第 1 期
日常实践非常重要，因为取消目标值，会使医生忘记降 脂的疗效监测。从降脂获益的角度来看，往往是长期 坚持治疗最为重要。ACC / AHA 指南认定设立目标值 没有证 据，但 并 不 能 说 明 设 目 标 值 在 临 床 上 无 用。 LDL-C 目标值的设立，不仅可以让医生很准确地评价 降脂治疗方 法 的 有 效 性，而 且 还 有 很 多 其 他 的 好 处。 除了英国和美国指南不设降脂目标值外，其他国家的 指南都坚持要目标值。美国脂质协会完全不赞成美国 和英国指南的观点，认为应该保留目标值，认为这个是 医生的习惯，能提高病人服用降脂药的依从性。国内 绝大多数专家认为要坚持目标值。而且我国取消目标 值更没有证据。保留目标值却又很多的好处，是很实 用的。无论是国际和国内的临床证据都支持，坚持降 脂治疗目标值是很有必要的。
在新指南中，也会提出将 LDL-C 降低百分 幅 度 （ 降脂幅度） 作为降脂目标。很多人对此容易存在误 解和误用，所以建议把它改变过来。降脂幅度原本从 循证医学的角度，是最有证据的。目前的问题在于，若 就诊前已服降脂药，其 LDL-C 基线难确定，无法计算 降脂幅度。目前多数指南推荐，若 LDL-C 不能达标， 则使 LDL-C 降低＞50% 。这样临床医生常将 LDL-C 达 标与降幅度交替使用？ 有时，甚至只讲降幅。应考虑பைடு நூலகம்
为目标值，而将 1． 8 mmol / L 作为“可选目标值”。同 时根据低、中、高危设定了 LDL-C 起始目标值、生活方 式干预值及药物治疗值。2009 年加拿大成人血脂异 常及 心 血 管 疾 病 防 治 指 南 定 的 目 标 值 LDL-C ＜ 2． 0 mmol / L。2013 年加拿大更新指南时，在仍然保持 LDL-C ＜2． 0 mmol / L 为目标值。日本最新的指南，对于二级 预防定的降脂目标值是 LDL-C＜2． 6 mmol / L（ 100 mg / dL） 。国 际 动 脉 粥 样 协 会 定 的 LDL-C 目 标 值 分 别 是 ： 一 级 预 防 LDL -C ＜ 2 ． 6 mmol / L 、二 级 预 防 定 LDL-C＜1． 8 mmol / L，但强调每个地区应根据实际情况 设定目标值。当然将 LDL-C＜1． 8 mmol / L 作为最佳的 目标值是可以接受的。美国脂质协会将非-HDL-C 放在 前面，把 LDL-C 放在后面，极高危人群定的目标值为 LDL-C＜1． 8 mmol / L。LDL-C 治疗达标值设定是一个富 有争议的话题，所以提出 LDL-C 基本目标值概念。
显然，取消低密度脂蛋白（ LDL-C） 目标值会带来 一系列临床问题： 首先就是医生可能被误导，以为不需 考虑降脂治疗了，只要用他汀药物就行； 其次是 LDL-C 目 标值取消会影响病人服用降脂药的依从性。取消降脂 目标值，临床医生可能不会监测服药后的血脂变化，这 样就不能判断降脂药对具体病人的降脂疗效（ 他汀降 脂疗效个体差异大） 。而且最关键的忽略了他汀类降脂 疗效的局限性（ 他汀“6 原则”： 他汀剂量倍增，LDL-C 降 低仅多 6% ） 。
从 2013 年以来，国际上相继发表 4 个有关血脂异 常防治的 新 指 南。分 别 由 国 际 动 脉 粥 样 硬 化 学 会 （ IAS） 、美国心脏学会 / 美国心脏协会（ ACC / AHA） 、英 国（ NICE） 和美国脂质协会（ NLA） 制订。综观这些指 南的主要内容，其主要宗旨都是推荐积极降脂治疗，有 效防控动脉粥样硬化性心血管病（ ASCVD） 。然而，临 床上实施中，有关血脂治疗原则，各指南间存在不同。 “中国成人血脂异常防治指南”是在 2007 年制订的， 需要进行修订。我国血脂指南修订的内容将会许多， 本研究就降脂治疗原则部分提出自己的思考。首先需 要思考的问题是，需不需要制定降脂目标值？ 降脂目 标值已为广大临床医生都熟知和习惯。但 是，ACC / AHA 指南建议取消降脂目标值。尽管降脂目标值的 做法已坚持了 15 年，但仍然存在 3 个质疑： ①目前没 有随机对照临床试验（ ＲCT） 证据支持降脂目标值应该 是多少； ②也不知道更低的目标值是否能带来 ASCVD 风险的进一步降低； ③若要追求一个特定的目标值，有 可能会带来治疗不足或过度，引起潜在的不良事件增 加。
欧洲学者对于美国的 ACC / AHA 指南取消目标值 也发表了看法。他们认为降脂目标值对于临床医生的
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CHINESE JOUＲNAL OF INTEGＲATIVE MEDICINE ON CAＲDIO-/ CEＲEBＲOVASCULAＲ DISEASE January 2016 Vol． 14 No． 1
分两种情况： 如 LDL-C 基线太高，药物不能使 LDL-C 降 至达基本目标值，则推荐 LDL-C 至少降低 50% ； 若治 疗前 LDL-C 基线在基本目标值之内（ 2． 0 mmol / L） ，则 推荐 LDL-C 降低 30% 左右。
针对三酰甘油的治疗，可能没有太多修订，可沿用 TG 的合适水平应＜1． 7 mmol / L（ 150 mg / dL） 。当血清 TG 水平＞1． 7 mmol / L（ 150 mg / dL） 时，首先是应用非 药物性干预措施，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮 酒，戒烈性酒等。针对 ASCVD 病人或其高危者，若 TG 水平仅轻、中度升高［（ 2． 26 ～ 5． 65） mmol / L（ 200 ～ 500 mg / dL） ］，为了防控 ASCVD 风险，虽然降低 LDL-C 水平 仍为主要目标，但应特别强调非-HDL-C 需达到基本目 标值。经他汀治疗后，非-HDL-C 仍不能到达目标值， 可在他汀类药物的基础上加用贝特类、高浓度鱼油制 剂。对于严重高甘油三酯血症病人，如空腹 TG≥5． 6 mmol / L （ 500 mg / dL ） ，应 首 先 考 虑 使 用 主 要 降 低 TG 和 VLDL -C 药 物 （ 如 贝 特 类 、高 浓 度 鱼 油 制 剂 或 烟酸） 。
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括急性冠脉 综 合 征、缺 血 性 心 血 管 疾 病 合 并 糖 尿 病。 ③有大规模 ＲCT（ TNT 研究） 的结果支持，而这个目标 就是 LDL-C 降到 2． 0 mmol / L。④有证据显示，使用现 有的降脂药物使 LDL-C 降至 1． 8 mmol / L 的人数并不 多。⑤亚洲其他国家（ 日本） 指南推荐极高危者目标 值 LDL-C ＜ 2． 6 mmol / L （ 100 mg / dL） 。与日本的 2． 6 mmol / L 相比，我 们 设 定 2． 0 mmol / L 还 是 激 进 了 些。 ⑥制定指南的目的，要求临床“可及性”好，能够达到。 ⑦考 虑 中 国 的 现 状，目 前 的 经 济 资 源、医 疗 资 源， 不 支 持 我 们 对 于 某 一 个 病 症 过 度 花 费 。LDL -C 从 3． 4 mmol / L 降到 2． 6 mmol / L，从 2． 6 mmol / L 降到 2． 0 mmol / L，从 2． 0 mmol / L 降到 1． 8 mmol / L，要花的医疗 费用会越来越大，而从 2． 0 mmol / L 到 1． 8 mmol / L 带 来的效果及临床意义并不是很大。
赵 水 平， 男，1954 年 10 月出生于湖南 湘潭。中南大 学湘雅二医院 心血管内科教 授，博 士 生 导 师，一 级 主 任 医 师，首 届 湘 雅名 医。1977 年毕业于湖南 医科大学医疗 系，1985 年 获 医学硕士学 位。1989 年 4 月—1993 年 4 月在荷兰莱顿大学医学 院心脏科留学，1992 年 2 月 获 荷 兰 莱 顿 大 学 博 士 学 位。1992 年 12 月破格晋升为内科学教授、主任医师， 1996 年被聘任为内科学博士生导师。享受国务院有 突出贡献专家待遇。曾被卫生部评为全国有突出贡献 的中青专家 （ 2007 年度） 。1995 年 5 月—1996 年 12 月任湖南医科大学第二附属医院心血管内科副主任。 1997 年 1 月—2014 年 11 月任中南大学湘雅二医院心 血管内科主任。曾兼任中南大学血脂与动脉粥样硬化 研究所所长和湖南省心血管病研究室主任。现兼任国 际动脉粥样硬化学会亚太地区执委； 中华预防医学会 心脏疾病防控专业委员会副主任委员，中华医学会心 血管病分会常委； 中华心血管病杂志、中华内科杂志等 10 余家杂志的编委。 共获各类科医学研基金 31 项（ 其中国家自然科学 基 金7 项 ，国 家 教 委 科 研 基 金4 项 ，卫 生 部 科 研 基 金
作者单位： 中南 大 学湘 雅二医院 （ 长沙 410013 ） ，E-mail： zhaosp @ medmail． com． cn
4 项，国外 INCLEN 基金 1 项） 。获部省级科研成果奖 19 项。主编专著 33 部。培养博士和硕士研究生共计 110 名。已发表科研论文 680 篇，其中 131 篇发表在 SCI 收录的国际英文期刊上。
第三个思考是 LDL-C 的目标值。LDL-C 治疗起 始值？ 针对极高危病人的降脂治疗起始值，可考虑不 要设限，只要是极高危病人，任何时候都可以开始生活 方式治疗和药物治疗。最为关键的是，LDL-C 治疗达 标值？ LDL-C 降低幅度？ 非-HDL-C 治疗目标值？ TG 治疗起 始 值？ 这 是 整 个 指 南 的 核 心 问 题。2004 年 ATP Ⅲ补充说明中提到 CHD 或 CHD 等危症，还是以 LDL-C 降至 100 mg / dL（ 2． 6 mmol / L） 以下
所谓基本目标值，就是指从群体角度出发，我们进 行降脂治疗时，要求达到的最起码值，也可视为基本要 求。至于医 生 在 具 体 临 床 实 践 中，想 将 LDL-C 降 至 更 低 ，是 完 全 可 以 的 。为 什 么 要 提 LDL -C 基 本 目 标值？