农民医疗救助申请书

农民医疗救助申请书
申请人基本信息
•姓名：XXX
•性别：XXX
•年龄：XXX
•籍贯：XXX
•身份证号码：XXX
•家庭住址：XXX
•联系电话：XXX
病情描述
在此部分，您需要详细描述您或您家庭成员的病情情况，包括但不限于疾病名称、病情起因、病情发展过程、目前病情状态等。

请提供相关医疗记录、诊断证明或其他医学文件作为证据。

就医情况
在此部分，请提供以下信息：
•就诊医院名称及科室
•就诊医生姓名
•就诊日期
•就诊所用药物（如有）
请提供相关就诊发票、收据、药物处方单或其他医疗费用相关的凭证。

家庭经济状况
请提供以下信息：
•家庭人口数量
•家庭成员收入来源及月平均收入
•家庭成员月支出情况（房租、食物、水电费等）
•家庭是否有其他支付能力（如有，请详细阐述）
申请理由及意愿
在此部分，请详细阐述您的申请理由及申请农民医疗救助
的意愿。

您可以描述您家庭经济困难的原因、家庭承受不起高额医疗费用的情况，以及对农民医疗救助政策的了解程度和申请的目的。

申请附件清单
在此部分，请列出您提交的所有附件清单。

请确保按照清
单的顺序提供相关文件，并在每个附件后标注清楚文件名称和页数。

•附件1：病情相关的医疗记录、诊断证明等（页数：XXX）
•附件2：就诊发票、收据、药物处方单等（页数：XXX）
•附件3：身份证复印件（页数：XXX）
•…
联系方式
•联系人姓名：XXX
•联系电话：XXX
•电子邮箱：XXX
请确保联系电话和电子邮箱的准确性，以便有关部门联系您并告知申请结果。

免责声明
在此部分，请您在提交申请之前阅读并签署免责声明。

免责声明涵盖关于申请信息的真实性、机构对申请材料的使用、申请结果等方面的内容。

以上即为农民医疗救助申请书的模板，请根据自己的实际情况修改填写。

请确保您提供的信息真实有效，以确保申请的顺利进行。