阴道三维超声诊断宫角部妊娠的价值

阴道三维超声诊断宫角部妊娠的价值
目的探讨阴道三维超声对宫角妊娠的诊断价值及早期宫角妊娠的处理方法。

方法对本院2012年11月～2013年7月阴道三维超声诊断为宫角妊娠的48例患者的超声及临床资料进行回顾性分析。

阴道二维超声和三维超声联合扫查，观察妊娠囊位于子宫的位置，判定妊娠囊与蜕膜化子宫内膜的关系及妊娠囊与外周肌层的关系；明确诊断后，采用宫腔镜检查确诊。

结果58例患者中，经宫腔镜或手术标本病理证实为宫角妊娠53例，正常宫腔妊娠3例，输卵管间质部妊娠3例，阴道三维超声正确诊断率为89.7%（52/58）。

结论经阴道三维超声对宫角妊娠有较高的诊断价值，是一种无创、省时、经济、可重复的检查方法。

标签：宫角妊娠；三维超声；宫腔镜
随着计算机技术的飞速发展，阴道三维超声成像（three-dimensional ultrasono-graphy）取得长足进步，已经进入临床应用阶段。

相比二维超声，三维图像更清晰直观、立体感强，空间关系明确，可直观地判断宫腔形态及孕囊着床部位，为临床提供更多诊断信息。

宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠，是指孕囊种植在子宫角部，胚胎在宫腔角发育生成，中晚期容易导致子宫破裂，引起腹腔内大出血，严重者威胁患者生命[1]，因此早期宫角妊娠的正确诊断及处理非常重要。

本文主要分析阴道三维超声对早期宫角妊娠的诊断价值及宫角妊娠的处理方法。

1资料与方法
1.1一般资料于2012年11月～2013年7月就诊我院的58例患者，均经三维超声诊断为宫角妊娠，年龄19～38岁，平均29.6岁，停经36～61d，表现为阴道出血或下腹隐痛的47例，无异常表现者11例。

所有患者均进行尿或血β-HCG 和宫腔镜检查，手术切除的组织均送病理检查。

1.2方法使采用超声诊断仪器（型号voluson730）进行检查，探头为阴道探头，频率为5～7.5 MHz。

患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头头端涂以耦合剂并套上消毒避孕套，探头缓慢放入阴道内，将探头紧贴阴道穹窿，先常规经阴道二维超声检查，观察子宫的大小、形态、轮廓是否对称、宫角处是否向外隆起，孕囊及包块位置、大小、内部结构以及与内膜的关系，孕囊及包块周边是否有子宫肌层的包绕，包绕肌层的厚度，盆、腹腔内有无积液，然后进行三维图像的采集，重点观察病灶与宫腔和內膜的关系及其外周肌层组织的包绕情况。

1.3宫腔镜检查使采用奥林巴斯牌宫腔镜进行检查，膨宫液为5%葡萄糖，膨宫压力为15 kPa，置入宫腔镜，观察宫颈、宫腔及宫角形态、双侧输卵管开口，观察有无妊娠物及肿块等。

2结果
根根据是否有妊娠史将58例患者分为A、B两组，A组为初次妊娠，B组为有妊娠史，其中26例患者有人流史，其余为剖宫产和顺产的经产妇，其中有节育器者6例，两组患者的一般资料见表1。

宫角部妊娠的超声特征：子宫增大或不对称增大，形态不规整，一侧宫角部偏大或明显凸出，可见突起包块（妊娠囊或妊囊样不均质包块），内膜回声增厚，蜕膜化的子宫内膜向宫底部及一侧宫角部延伸，包裹妊娠囊或妊囊样不均质包块，其外上方见完整的肌壁层。

根据声像图特征将包块分为两种类型：孕囊型，宫角处见完整的孕囊，其内可见卵黄囊或胚芽或心管搏动，本组此型22例。

团块型，呈圆形较厚的稍高或等回声团，内有小的无回声区，部分呈形态不规则的实性或混合性团块回声，本组此型30例。

所有患者的尿或血β-HCG均为阳性，经过宫腔镜检查或手术病理证实（见表2），58例患者中宫角妊娠52例，正常宫腔妊娠3例，输卵管间质部妊娠3例，三维超声对宫角妊娠的正确诊断率很高（89.7%）。

所有患者均无生育要求，52例宫角妊娠中48例患者行宫腔镜下宫角切开取胚+缝合术，另外4例与3例输卵管间质部妊娠患者行腹腔镜下宫角切除+患侧输卵管结扎术，正常宫腔内妊娠的3例患者行宫腔镜下取胚术。

3讨论
宫角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部，是异位妊娠的一种特殊类型，占异位妊娠的1.2%[2]。

由于胚囊周围血管丰富，一旦破裂，可引起晕厥、失血性休克等[1]，所以早发现、早治疗、避免并发症尤为重要。

近近些年来，宫角妊娠的发生呈上升趋势，发病机制仍不清楚，分析其主要原因可是人工流产、清宫等宫腔操作引起的子宫内膜息肉、宫腔粘连、输卵管炎等发生率增加；另外子宫肌瘤压迫宫腔或宫内节育器等也可使受精卵运行受阻，导致子宫角部妊娠[3]。

宫角妊娠的症状复杂，表现不一，包括早期流产、胚胎停育、中晚期破裂、部分出现胎盘植入、产后胎盘滞留等，而且孕早期的超声图像和输卵管间质部妊娠相似，所以较易误诊。

目前尚没有统一的诊断标准，Jansen等[4]提出的诊断标准为：腹痛伴有子宫不对称性增大，续以流产或破裂，直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位，胎盘滞留在子宫角部，符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。

宫腔镜诊断标准[5]：双输卵管口不对称，患侧输卵管口位置明显抬高或扩大，被孕囊占据，呈暗棕色、粗糙的组织，且与周围内膜界限清楚。

本组病例通过应用超声检查技术仔细观察发现宫角部妊娠有其特定的声像图特点[6，7]：①宫角部发现妊娠囊或妊囊样不均质包块，蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角部延伸时，可将妊娠囊或妊囊样不均质包块包裹；②妊娠囊或妊囊样包块周围尤其外上方有较厚的肌层被覆。

之所以出现上述特征，是由于宫角部的组织学特征决定的，孕卵种植在子宫与输卵管口交界处的宫腔内，随妊娠进展其孕囊可在宫角处扩展，亦可向宫角的两个通道扩展，向宫腔内扩展者，在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产；向宫角及其外侧扩展者，使宫角膨胀外突，导致宫角破裂。

随着超声诊断技术的提高，尤其是经阴道超声的应用，超声对宫角妊娠的诊断率明显提高，为临床早期治疗赢得了宝贵的时间。

由图1可以看到，孕囊于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见
完整的肌壁层（图1）。

而输卵管间质部妊娠的超声图像：子宫不对称增大，病灶侧宫底部可膨隆、外突，外周围绕肌层不完整或消失，子宫冠状切面上可见病灶与宫腔不相连，两者之间可见肌壁组织回声，这是两者的鉴别要点。

图 1 左侧宫角妊娠
宫角妊娠是特殊部位的妊娠，随妊娠进展，着床于宫角处的孕囊可向宫角外侧发展游走向输卵管，也可逐渐移向宫腔。

宫角妊娠与间质部妊娠都有很高的病死率[8，9]，但在临床治疗及预后方面截然不同，因此二者早期的鉴别诊断对临床工作有着重要的指导意义。

宫角妊娠的治疗依据患者年龄、胚胎存亡、有无破裂及生育要求进行个体化治疗。

受精卵种植于宫角后，绒毛向宫腔方向发展，胚胎渐向宫腔内发育且正常者可以继续妊娠。

对有生育要求的宫角妊娠患者，如无早期流产，须用超声动态观察胚囊的发展。

由于宫角部肌层血流供应不良，发生宫角部妊娠是子宫蜕膜基底层部分或完全缺如、发育不良，致使绒毛侵入肌层，容易发生胎盘植入。

梁裕杰[10]报道1例宫角部妊娠至28w时因胎盘植入导致子宫破裂而威胁患者生命，因此继续妊娠者要进行密切监测。

无生育要求者可行超声监测下宫腔镜刮宫术或宫腔镜下患侧宫角切除术，对于处理比较困难的患者可行腹腔镜下宫角切除。

输卵管间质部妊娠一旦确诊即应手术切除患者输卵管，以防发生破裂威胁患者生命。

由于孕囊植入部位与宫腔较近，早期诊断困难，常误诊为宫腔内妊娠。

阴道三维超声可以在子宫冠状切面上清晰显示宫腔内膜及宫底的形态、病灶外周肌层回声改变，直接反映病灶部位和宫腔的关系，为宫角妊娠提供直观、可靠的诊断依据。

三维超声可同时显示子宫三个相互垂直的切面。

获得常规二维超声不能获得的冠状面图像，清楚地显示子宫腔；还可通过移动X、Y、Z 轴多角度、多层次地观察宫腔和宫旁病变。

与常规二维超声相比，三维超声所获得的三维图像更清晰、直观、立体感强，空间关系明确，通过三维成像后显示的子宫冠状切面可直接观察宫腔的全貌、宫底的形态、输卵管间质部与宫腔的关系，以及宫角和输卵管间质部的关系，直观的判断孕囊着床部位。

相比宫腔镜来说，阴道三维超声是一种无创、经济、省时的检查方法，而且具有良好的可重复性和准确性[11]，是宫角妊娠的一种首选检查手段。

参考文献：
[1]Kum WM. On the look out for a rarity-interstitial or corneal pregnancy[J].Eur J Emery Med ，2001，8（2）：147-150.
[2]陈小平，沈宗姬.子宫妊娠13例回顾分析[J].中国妇幼保健，2004，16（6）：49.
[3]马莉，应涛.子宫角部妊娠的超声诊断及其误诊分析[J].临床超声医学杂志，2007，9（1）：56.
[4]Jansen RPS，Elliot PM. Amgu las in trau tepregnancy. Obstet Genecol，1981，58，197.
[5]刘颂平.薛敏宫腔镜诊治宫角妊娠的临床应用[J].实用妇产科杂志，2007，（3）：246-247.
[6]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1314.
[7]李玉红.超声在宫角部妊娠诊断及治疗中的应用[J].中国实用医药杂志，2011，6（3）：41-42.
[8]Pluchino N，Ninni F，Angioni S，et al. Spontaneous cornual pregnancy after homolateral salpingectomy for an earlier tubal pregnancy：a case report and literature review [J]. J Minim Invasive Gynecol，2009，16（2）：208 -211.
[9]倪曉丹.左侧宫角部妊娠破裂误诊为宫内正常妊娠1例报告[J].吉林医学杂志，2012，33（35）：7837.
[10]梁裕杰，叶伟萍.罕见宫角部妊娠并胎盘植入导致子宫破裂1例报告[J]. 现代妇产科进展杂志，2012，21（7）：552.
[11]Bordes A，Bory AM. Benchaib M. et al. Reproducibility of transvaginal three dimensional volume measurements with virtual organ computer-aided analysis （VOCAL）during ovarian stimulation. Utlrasound Obstet Gynecol，2002，19（1）76-80.。