吞咽障碍的康复治疗ppt课件

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３）药剂 引起摄食－吞咽障碍的药剂 对中枢神经系统有镇静作用的药物 对平滑肌和骨骼功能障碍有副作用的药物：抗胆 碱药、三环系抗优郁药、钙拮抗药 使下食管括红肌降压的药物：抗帕金森病药 引起口腔干燥的药物：抗胆碱药、健胃药、感冒 药等
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4）误咽
由于呼吸道的感觉障碍，即使误咽也不会噎食，被称为不显性误咽。进行胃肠 道营养，夜间仰卧时胃部存留物逆流也会引起误咽导致肺炎。
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大脑半球病变中，一侧性病 变在数周内自然恢复的病例较多，若 存在两侧性病变的则呈假性球麻痹状 态。 假性球麻痹在准备期、口腔期 障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移 送困难。
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球麻痹由殃及脑干部延髓吞咽中枢的 病灶引起，障碍主要发生在咽部期，特征是 吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失。 甚至口腔期没有障碍，即使有也很轻微， 球麻痹往往误咽情况突出，多数病例治疗困 难。 引起球麻痹的脑血管障碍代表性疾病有瓦 伦贝格综合征。 由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状 况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽 部滞留，常发生吞咽后的误咽。
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腭肌（食块的口腔内保持、 向咽部移送、鼻咽腔闭锁）
腭帆张肌 收紧软腭，扩张口峡 三叉神经
腭帆提肌 抬高软腭，扩张口峡
腭垂肌 腭咽肌
抬高并收紧腭垂，扩 张口峡 舌咽迷走神经
降低腭帆，收缩口峡
腭舌肌
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舌肌（咀嚼、食块形成、食块送吞）
①舌内肌：起改变舌形的作用 舌纵肌 沿舌部前后方向走向，使 舌前后运动 舌横肌 沿舌部左右方向走向，使 舌下神经 舌左右运动 舌垂直肌 沿舌部上下方向垂直走向， 使舌上下运动
5）脱水、低营养
处于脱水、低营养状态就会降低吞咽功能。
6）高级脑功能、智能、意志
如果认知、行为、集中力、记忆力、情感功能等方面有问题，除先行期外，还 有可能在准备期、口腔期使障碍恶化。
7）躯干、颈部的姿势保持
躯干的稳定性影响颈部位置，而颈部位置影响口腔面部功能中的运动功能。
8）废用综合征
吞咽肌肌力低下、颌关节挛缩、进食中易疲劳、体位性低血压、坐姿保持困难、 集中力低下、味觉嗅觉低下、食欲意志低下等。
外侧的纵走肌
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二、摄食-吞咽功能的发生机制 摄食-吞咽障碍指食物从被 认知开始，经口腔、咽部、食管到达 胃部的全部过程。
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摄食-吞咽的5期-----吞咽的3相
先行期（认知期） 准备期 口腔期（第1相） 咽部期（第2相） -
食管期（第3相）
摄食-吞咽过程 期与相的不同：“期”表示运动的进行状态 “相”表示食块的移动状态
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准备期之后的摄食-吞咽过程
开口 →纳食 → 口唇闭锁→口腔内保持→ 液体： 成 食块形
半固体：→以舌、腭挤碎→食块形成 送
固体：→咀嚼
向咽腔移
食块形成
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3、咽部期
食块通过反射运动由咽部向食管 移送的阶段。 食块通过口峡进入咽部，之后瞬 间发生一连串的吞咽反射，
正常情况下，在几秒钟内，食块 被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。
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3、影响摄食-吞咽障碍的主要因素 1）气管切开管 限制喉部上抬运动 吞咽时喉闭锁减弱 声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱 由于切开管使呼气到达了上部，流入气道口的 唾液和食块无法咳出 气囊的压迫有时会引发食管通过障碍
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2)鼻饲导管置留 由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘膜干燥， 会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等受限制。 唾液分泌亢进 难以保持鼻腔清洁 妨碍吞咽运动 患者常会感觉导管不适而自行拔掉 限制日常生活行动 夜间会引起胃食管逆流
（吞咽运动程序）
运动神经元
（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）
经过ⅴ，ⅶ，ⅹ，xii
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吞咽有关肌肉 -
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4、食管期 蠕动运动把食块由食管向胃部移 送的阶段。 食管入口处和贲门处有括约肌， 防止食块从胃部逆流。 下咽的括约肌为环状咽肌，贲门 处的括约肌又称为食管胃括约肌。 食管通过蠕动运动来移动食块， 但这种运动会因各种疾病而变得软弱无 力。
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⑴ 防止误咽的结构 一是吞咽反射开始之前和完 成之后，咽内不存留食块； 二是吞咽过程中误咽防止结 构的正常运动。
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⑵吞咽反射的神经结构
末梢感觉感受器
（分布在舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）
主要经过ⅸ，ⅹ 孤束核
（末梢感觉信息的汇总）
上位中枢 （大脑皮层）
延髓网状结构的吞咽中枢
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②舌外肌：改变舌头位置 颏舌肌 突出舌部 舌下神经
舌骨舌肌 向后下方拉动舌根 茎突舌肌 向后上方拉动舌根
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舌骨肌（伴随舌骨运动上下移动喉部， 参与吞咽反射）
①舌骨上肌：在舌骨上部运动，提高舌骨 二腹肌前腹 提高舌骨、口腔底，舌 三叉神经 骨固定时降低下腭 二腹肌后腹 提高舌骨和舌根部 面神经 下颌肌骨肌 提高舌骨、口腔底，舌 三叉神经 骨固定时降低下腭 茎突舌骨肌 向后上方拉动舌骨和舌 面神经 根部 颏舌骨肌 向前上方拉动舌骨 舌下神经
9）义齿 10）年龄
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四、检查和评价
1、摄食-吞咽障碍的鉴别
并非所有吞咽障碍患者都能被发现，发现者 不限于主治医生，也可以是护师、康复治疗 人员或家属。急性患者若一直处于鼻饲状态， 吞咽性炎往往被忽略。另外，人们对高龄患 者的吞咽、营养状态往往关心不够。在对待 上述疾病患者或高龄患者时有必要探究摄食 -吞咽障碍的可能性。
②末梢神经障碍
多发性脑神经炎、白喉、肿瘤、外伤
③神经肌肉接头处疾病肌病
重症肌无力症、肌原性肌萎缩症、胶原病、 代谢性肌病、淀粉样变性肌病
④心理性障碍
癔病
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⑶食管的功能性吞咽障碍 ①蠕动运动障碍 ● 逆流引起的运动障碍 ● 食管痉挛 ● 药剂等 ②食管括约肌功能异常 ● 特发性失弛缓症 ● 帕金森病等 ③肌力低下 ● 胶原病 ● 肌病等 ④心理性
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一、摄食-吞咽功能解剖
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脸部、口腔有关肌肉的作用和神经支配
口轮匝肌 闭拢口唇 颊肌 笑肌 向外拉嘴角、闭拢口唇 笑时向外侧拉嘴角，形成酒窝 面神经
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咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成）
咬肌 颞肌 闭拢下巴 使下腭向前向后运动
两侧同时作用时抬高下颚， 翼内肌 三叉神经 一侧作用时使下颚对侧偏 两侧同时作用时抬高或突出 翼外肌 下颚，一侧作用时使下颚对 侧偏
●
2、口腔、咽外病变
●
颈椎骨刺引起的压迫●甲状腺引起的压迫
●
3、食管病变
粘膜环导致的狭窄●纤维性狭窄 ● 食管裂孔疝
●
恶性肿瘤导致的狭窄
●
食管炎、溃疡
4 、食管外病变
●纵隔内病变
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2、口腔咽部功能性吞咽障碍的原因： ①中枢神经障碍
脑血管障碍、变性疾病、炎症、肿瘤、外伤、 中毒、延髓空洞症
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2. 引发摄食-吞咽障碍的代表性疾病
⑴脑血管障碍 ⑵神经、肌肉疾病 ⑶帕金森病
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脑血管障碍引发的摄食-吞咽障 碍，在急性期并发率相当高，占脑血管障 碍患者的40%左右，这一时期，摄食不当 很容易导致误咽性肺炎，因此，有必要及 早对摄食-吞咽障碍加以注意和处理。 随着疾病的自然恢复，大多数 情况下摄食-吞咽障碍会逐渐好转，但如 果到慢性期摄食-吞咽障碍还有残留的话， 这表明恢复情况不好，需要专门治疗的参 与。
吞咽障碍的康复治疗
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前 言
中国的饮食历史宽广而深远， 并对人类的饮食给予了很大影响。 作为人，饮食是生命的粮食， 是生命的希望，是构成人思想和人格 的基础。
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摄食-吞咽障碍会导致肺炎、引 起脱水等严重的医学问题。 同时剥夺了人的基本需求－－ “食之愉悦”，使患者生活质量明显下 降。
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治疗：首先必须把握基础疾病的预后 Ⅰ进行性神经变性疾病的处理 要点：经口腔摄取该持续到什么阶段。 如果屡患误咽性肺炎且构音障碍严重，可施行 喉摘除术。 Ⅱ多发性肌炎、皮肌炎的处理 要点：通过食物形态等补偿性手段来 观察病情。疾病慢性化、环状咽肌的纤维化导 致弛缓不全时，也可考虑做环状咽肌切断手术。 Ⅲ重症肌无力症的处理 要点：注意避免饭前说话以免引起吞 咽肌过度疲劳。抗胆碱酯酶颇有疗效，可在饭 前少剂量肌肉注射或以喷雾器小剂量投入使用。
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②舌骨下肌：降低舌骨 舌下神经C1 甲状舌骨肌 拉近舌骨和甲状软骨， 帮助吞咽时喉部抬头 和闭锁 颌神经(C1-C3) 肩胛舌骨肌 向后下方拉动舌骨
胸骨舌骨肌
胸骨甲状肌 向下拉动甲状软骨
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发挥咽部功能的肌肉的作用和神经支配
①纵行肌：提高咽部 茎突咽肌 抬高并扩张咽部 咽鼓管咽肌 提高上咽侧壁
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症状： 摄食开始困难，摄食行为中断； 食欲低下，异常； 左侧进食残留； 狼吞虎咽，什么都入口， 异食； 使用食具的方法失用； 进食时强迫哭笑； 吞咽开始困难； 不能抓取食物，不能纳食； 讨厌口内入物。
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2、准备期、口腔期 准备期：指摄入食物至完成咀嚼， 为吞咽食物做准备的阶段。 口腔期：指把咀嚼形成的食块送 入咽部这一个吞咽过程。 食块开始向咽部移动的一刻，或 舌部为把食块送入咽部开始运动的一刻， 称为口腔期的开始。 而食块越过口峡部的时刻，称为 咽部期的起点。
舌咽神经
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②环状肌：收缩咽部
咽上缩肌 咽部蠕动式运动 咽中缩肌 咽下缩肌 参与发声与吞咽 甲咽部 发声时收缩咽部
迷走神经
环咽部
作为上部食管括约肌安 静时持续收缩，食块通 过时松弛
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-Байду номын сангаас
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食管肌肉的作用与神经支配
食管上部为横纹肌、下部为平滑肌 迷走神经 内侧的轮匝肌 蠕动运动 奥尔巴哈神经丛
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运动过多、异常紧张 要的疾病是亨廷顿病、张力障碍等
神 经变性疾病。 肌强直性营养不良等肌病、硬皮病 等 引发软组织病变的疾病等。 摄食-吞咽障碍及其病态 Ⅰ、不随意运动 Ⅱ、环状咽肌弛缓不全等 Ⅲ、食管平滑肌的纤维化 2019 -
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帕金森病 （1）摄食-吞咽障碍及其病态 帕金森病是一种进行性变性疾病，肌肉 硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。 摄食 - 吞咽障碍的程度与运动功能障碍 的严重程度的成比例。 准备期、口腔期、咽部期均受障碍，准 备期、口腔期障碍居多，它们使舌部和咀 嚼肌运动受障。咽部期障碍，有环状咽肌 通过障碍和咽部通过延长。
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神经、肌肉疾病导致摄食-吞咽障碍 的原因大致可分为弛缓性肌力低下和不随意 动作等运动。
①弛缓性肌力低下主要的疾病是 肌萎缩侧索硬化症 延髓空洞症等神经性疾病 末梢性神经病 重症肌无力症 多发性肌炎 多发性硬化症
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摄食-吞咽障碍及其病态： 咽缩肌、食管入口处括约肌、 喉闭锁肌的麻痹、弛缓会发生问题。 咽缩肌和喉闭锁肌的障碍尤 其容易引起误咽，导致呼吸器官感染。 口腔期的障碍可通过半流食 等在一定程度上得到缓解。
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从世界范围来看，摄食-吞咽障 碍的康复治疗是一个崭新的领域。 始于20世纪70年代末期，至1986 年，这一领域的国际学术杂志 《Dysphagia》才得以创刊。 现状：治疗手段最近才得以整理， 而临床医师们无一不在摸索中前进。
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吞咽障碍即“吞入咽下的障碍”。 历来医学上大多以“吞咽的障碍”之 观点来讨论。 然而，最近从康复角度来看，把吞咽 障碍更广义地理解为“进食障碍”较为合理。 综合表示了摄入食物系列行为的“摄 食”一词和表示形成食块并吞咽过程的“吞 咽”一词，称为“摄食-吞咽障碍”。
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三、引发摄食-吞咽障碍的 病因和危险因素 1、器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、喉 部的恶性肿瘤术后，由解剖构造异常引 起的吞咽障碍。
⑴器质性吞咽障碍的原因: 1、口腔．咽部病变
肿瘤 ●肿瘤术后 ●炎症性疾病(多为急性):急性扁桃体炎/ 扁桃体炎/周围脓肿/急性会厌炎/咽后脓肿/咽喉结核
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1、先行期
即认识所摄取食物的硬度、一口量、 温度、味道、气味，决定进食速度与食量， 同时预测口腔内处理方法，直至入口前的 阶段。
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这一阶段包含对食物的认知、摄 食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的 食物咀嚼、吞咽的必要前提。 脑干部障碍导致的意识障碍、额 叶障碍导致的摄食程序障碍等常会使摄食 -吞咽发生问题：