第十七章DSA检查技术

第⼗七章DSA检查技术
第⼗七章、DSA检查技术
第⼀节检查前准备
⼀、DSA适应证和禁忌证
（⼀）适应证
1.⾎管性疾病⾎管瘤、⾎管畸形、⾎管狭窄、⾎管闭塞、⾎栓形成等；
2.⾎管疾病的介⼊治疗；⾎管⼿术后随访。

3.肿瘤性疾病了解肿瘤的⾎供、范围及肿瘤的介⼊治疗；肿瘤治疗后的随访。

4.⼼脏冠状动脉疾病冠⼼病和⼼肌缺⾎的诊断；冠状动脉疾病的介⼊治疗；⼼脏疾病的诊断与介⼊治疗等。

5.⾎管外伤的诊断与介⼊治疗
（⼆）禁忌证
1.碘过敏。

2.严重的⼼、肝、肾功能不全。

3.严重的凝⾎功能障碍，有明显出⾎倾向。

严重的动脉⾎管硬化。

4.⾼热、急性感染及穿刺部位感染。

5.恶性甲状腺功能亢进、⾻髓瘤。

6.⼥性⽉经期及妊娠三个⽉以内者。

⼆、术前准备
（⼀）病⼈准备
1.碘过敏和⿇醉药过敏试验。

2.检测⼼、肝、肾功能及出凝⾎时间、⾎⼩板计数。

3.术前4⼩时禁⾷。

4.术前半⼩时肌注镇静剂。

5.穿刺部位备⽪。

6.向患者和家属简述造影⽬的、⼿术过程，消除顾虑及紧张⼼理。

同时告知术中、术后可能发⽣的意外情况和并发症，争取患者和家属理解合作，并签署⼿术知情同意书。

7.⼉童及不合作者施⾏全⾝⿇醉。

8.建⽴静脉通道，便于术中给药和急救。

（⼆）器械准备
1.⼿术器械准备包括消毒⼿术包，造影⽤穿刺针、扩张器、导管、导丝。

注射器若⼲个。

2.造影设备准备DSA设备、⾼压注射器，术前检查运⾏状况，确保⼿术正常进⾏。

备好抢救设备。

（三）药物准备
1.常规药物配备肝素、利多卡因、⽣理盐⽔及各类抢救药。

2.对⽐剂浓度为60%～76%离⼦型或300~370mgI/ml⾮离⼦型对⽐剂。

第⼆节头颈部DSA
（⼀）动脉系统
头颈部的动脉⾎供主要来⾃于颈动脉和锁⾻下动脉的椎动脉、甲状颈⼲及肋颈⼲。

1.颈总动脉及其分⽀右颈总动脉发⾃于右头臂动脉（或⽆名动脉）；左颈总动脉常发⾃主动脉⼸。

左、右颈总动脉约在两侧甲状软⾻⽔平（C4⽔平）处分为颈内动脉和颈外动脉。

颈内动脉是颈总动脉2终⽀之⼀，是⼤脑半球供⾎的主要渠道。

颈内动脉分⽀有眼动脉、前交通动脉、后交通动脉、脉胳膜前动脉、⼤脑前动脉、⼤脑中动脉。

2.椎动脉系统是锁⾻下动脉的第⼀分⽀，是⼩脑供⾎的主要⾎管。

两侧椎动脉在桥脑下缘汇合成基底动脉。

两⼤终末⽀为左、右⼤脑后动脉。

（⼆）静脉系统
头颈部的静脉主要由颅内静脉、颅外静脉。

1．颅内静脉由⼤脑深静脉、⼤脑浅静脉、硬脑膜静脉窦和颅后凹静脉组成。

2．颅外静脉主要由⾯总静脉、枕静脉和⽿后静脉等组成。

⼆、造影技术
（⼀）⼿术操作
1.颈动脉包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。

（三）造影体位
颈内动脉造影常规摄影体位为头颅正侧位，必要时加左右斜位。

第三节胸部DSA
⼀、⾎管解剖
胸部⾎管中，⼤动脉的起始部和⼤静脉的汇集部均位于⼼脏，其中包括主动脉、肺动脉和肺静脉、上腔静脉、下腔静脉。

胸部其它⾎管有⽀⽓管动脉、⽀⽓管静脉、胸廓内动脉（内乳动脉）、肋间动脉等。

（⼀）主动脉，
升主动脉起⾃左⼼室主动脉⼝，长约5cm，达右侧第2胸肋关节处，继续移⾏为主动脉⼸，⾄胸4椎体⽔平移⾏为降主动脉，穿过膈肌裂孔后即为腹主动脉。

冠状动脉是升主动脉唯⼀分⽀。

（⼆）肺动脉
肺动脉属于肺的功能性⾎管。

主肺动脉短⽽粗，在主动脉⼸下⽅⽓管分叉前分为左、右肺动脉。

（三）肺静脉
左右各两⽀，分别称为左肺上静脉和左肺下静脉、右肺上静脉和右肺下静脉，均起⾃肺门且分别注⼊左⼼房。

（四）⽀⽓管动脉
⽀⽓管动脉属于肺的营养性⾎管。

多数直接或间接从胸主动脉发出，部分发源于肋间动脉、锁⾻下动脉或腹主动脉等，数⽬1～4⽀不等。

（五）肋间动脉
肋间动脉从胸主动脉后壁发出，呈节段、对称性；共有9对，分布于第3～11肋间隙。

（六）上腔静脉
上腔静脉起始于右侧第1肋软⾻⽔平，由左、右⽆名静脉合成。

全长6-8cm，宽1.5-2.0cm，下⾏进右房后上部，⼊⼝处⽆瓣膜。

（⼀）⼿术操作
1．肺动脉造影经股静脉穿刺插管，导管端可置于肺动脉主⼲或左右肺动脉分⽀，或右室流出道。

2．⽀⽓管动脉造影经股动脉穿刺插管，将导管插到第5~6胸椎⽔平，在透视下确定⽀⽓管动脉显⽰，并没有与脊髓动脉共⼲后开始注射对⽐剂造影。

肋间动脉造影⽅法与⽀⽓管动脉造影⼤致相同。

（三）造影体位
常规采⽤正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

第四节⼼脏与冠状动脉DSA
⼀、正常⼼脏及冠状动脉解剖
（⼀）正常⼼脏外形及特点
⼼脏位于胸腔纵隔内，2/3在正中线的左侧，1/3在右侧。

⼼脏有前、后两⾯及左缘、右缘和下缘3个边缘。

（⼆）正常⼼腔结构
⼼脏内部被房间隔和室间隔以及⼆尖瓣和三尖瓣分隔成左、右⼼房和左、右⼼室，共四个⼼腔。

右⼼房可分为前部的固有⼼房和后部的腔静脉窦。

右⼼室腔按功能分成流⼊道和流出道，以室上嵴为界。

流⼊道⼊⼝即右房室⼝，在其纤维瓣环上附着三尖瓣。

流出道也称漏⽃部或肺动脉圆锥，其出⼝为肺动脉⼝，纤维瓣环附有肺动脉瓣。

左⼼房是⼼脏最靠后的部分。

两侧有左、右肺静脉开⼝。

左⼼室位于右⼼室的左后下⽅，近似圆锥形。

左室腔以⼆尖瓣为界分为流⼊道和流出道两部分。

（三）冠状动脉与冠状静脉
⼈体正常的冠状动脉分为左、右⼆⼤⽀，分别起⾃左、右主动脉窦壁。

左冠状动脉及其分⽀主⼲长约0.5～3.0cm，主要分⽀有前降⽀和回旋⽀。

2．右冠状动脉及其分⽀主要分⽀有右圆锥⽀、右房⽀、右室前⽀、锐缘⽀、右室后⽀、左室后⽀、后降⽀等。

3．冠状静脉多伴⾏相邻的冠状动脉。

⼆、造影技术
（⼀）⼼⼤⾎管造影
⼼⼤⾎管造影是临床诊断⼼⾎管疾病⾦标准之⼀。

1．⼿术操作选择性右⼼房、右⼼室及肺动脉造影，是经股静脉穿刺插⼊5～7F 右⼼造影导管，按造影⽬的分别进⾏造影。

选择性左⼼室造影则是经股动脉、桡动脉或肱动脉等处，穿刺并插⼊“猪尾形”导管进⾏造影。

插管过程中，应密切观察⼼电变化、⾎压及其它⽣命体征指标，积极预防并发症。

2．造影参数选择
3．造影体位
⼼脏摄影⾓度随⼼脏的位置、形态和旋转程度不同⽽作相应改变。

常⽤体位有：正位、侧位、长轴斜位、四腔位（肝锁位）、半坐位、延长右前斜位等。

（⼆）选择性冠状动脉造影
1．⼿术操作选⽤冠状动脉造影导管（Judkins导管），采⽤股动脉或桡动脉穿刺插管，将导管分别选择性插⼊左、右冠状动脉⼝部，先⾏测压或试注造影证实导管在冠状动脉⼝内即⾏造影。

2．造影参数选择对⽐剂浓度为50～60％的离⼦型含碘对⽐剂或相应浓度的⾮离⼦型对⽐剂。

造影参数见表3。

左冠状动脉造影体位：右肩位；肝位；左肩位；蜘蛛位。

正位、侧位可作为补充体位。

右冠状动脉造影体位： LAO30°～40°位；RAO30°～45°位；正位(AP)并CRA15°～25°位常作为左、右前斜位的补充体位。

2009年“全国卫⽣专业技术资格考试指导”“放射医学技术“（67）
中级《专业实践能⼒》（4）
第⼗七章、DSA检查技术
第五节腹部DSA
⼀、肝脏DSA
⾎管解剖
肝的⾎管可分为⼊肝⾎管和出肝⾎管。

⼊肝⾎管为肝固有动脉和门静脉。

出肝⾎管为肝静脉。

1．动脉系统
（1）肝总动脉⼀般起源于腹腔动脉右侧，分出胃⼗⼆指肠动脉后改名为肝固有动脉。

肝固有动脉是肝营养性⾎管，在肝门处分左、右肝动脉和胃右动脉。

（2）肝右动脉⼊肝前发出⼀⽀胆囊动脉，⼊肝后分为右前叶动脉、右后叶动脉和右尾状叶动脉。

（3）肝左动脉较肝右动脉稍细，末端分出左内叶动脉、左外叶动脉和左尾状叶动脉。

2.静脉系统肝脏静脉系统包括肝静脉和门静脉系统。

（1）肝静脉系统：包括肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，分别接受肝左、中、右叶的⾎液。

（2）门静脉系统：由肝内和肝外⼆⼤部分组成。

肝外门静脉称门静脉主⼲。

门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在腰l～2平⾯汇合⽽成。

门静脉主⼲长约6cm，门静脉是肝的机能性⾎管，⼊肝脏的⾎量是肝动脉的3倍（门静脉约为75%，肝动脉约为25%）。

⼆、造影技术
1.⼿术操作
（1）采⽤Seldinger技术，⾏股动脉或肱动脉穿刺插管。

（2）先⾏选择性腹腔动脉造影，再⾏超选择性肝动脉造影。

2．造影参数选择对⽐剂浓度为50％～60％的离⼦型对⽐剂，或相应浓度的⾮离⼦型对⽐剂。

造影参数见表4.
3、造影体位正位，必要时加摄斜位。

三、胃肠道DSA
（⼀）⾎管解剖
1．腹主动脉腹主动脉起始于第12胸椎前⽅横膈的主动脉裂孔，是降主动脉的隔下部分。

在第4腰椎平⾯分出为两侧髂总动脉。

腹主动脉的分⽀包括脏⽀和壁⽀。

脏⽀有腹腔动脉、肠系膜上动脉，肠系膜下动脉、肾动脉、肾上腺动脉和精索内(或卵巢动脉)。

壁⽀有膈下动脉、腰动脉和骶正中动脉。

双侧髂总动脉和骶正中动脉为腹主动脉的终末⽀。

2．腹腔动脉腹腔动脉在胸12椎体下部或胸12～腰1椎体间起⾃腹主动脉的腹侧，是腹主动脉最⼤和最先的主要分⽀。

腹腔动脉通常在胰腺和脾静脉的上缘分为3⽀：胃左动脉、脾动脉和肝总动脉。

3．肠系膜上动脉由腹主动脉的腹壁发出，开⼝处相当于胸12～腰1椎间隙或腰1
椎体的上部平⾯，末端⾄右髂窝。

回结肠动脉是肠系膜动脉的终末⽀。

4．肠系膜下动脉起⾃腹主动脉的下段，约在腰3椎体⽔平。

主要供养左半结肠及直肠。

造影技术
1．⼿术操作采⽤Seldinger技术，⾏股动脉或肱动脉穿刺插管。

先⾏选择性腹腔动脉造影，再⾏超选择性肝动脉造影。

2.造影参数选择对⽐剂浓度为50％～60％的离⼦型对⽐剂，或相应浓度的⾮离⼦型对⽐剂。

造影常⽤参数见表4
3．造影体位:正位，必要时加摄斜位。

四、胰、胆、脾DSA
（⼀）⾎管解剖
1．胰腺⾎管胰腺的供养动脉来源于多个动脉的分⽀。

胰头的动脉来⾃胰⼗⼆指肠上、下动脉在胰头处形成的动脉⼸；胰体和胰尾的动脉来⾃脾动脉的胰背动脉、胰横动脉、胰⼤动脉（最⼤）和胰尾动脉（恒定）。

胰腺的静脉⾎经胰⼗⼆指肠上、下静脉和脾静脉注⼊门静脉。

2．胆系⾎管胆道⾎供来⾃肝动脉的分⽀，胆囊动脉来⾃肝固有动脉或肝右动脉。

胆囊的静脉与同名动脉伴⾏，直接注⼊门静脉。

3．脾脏供养⾎管脾脏的主要⾎供来源于脾动脉，它是腹腔动脉的最⼤分⽀。

脾静脉起⾃脾门处，系门脉分⽀。

脾静脉有1-5⽀，以2⽀为最多。

（⼆）造影技术
1．⼿术操作同腹腔动脉造影。

2．造影参数选择对⽐剂浓度为50％～60％的离⼦型对⽐剂，或相应浓度的⾮离⼦型对⽐剂。

造影常⽤参数见表４。

3．造影体位⼀般都⽤正位，必要时加摄不同⾓度的斜位。

四、肾脏及肾上腺⾎管DSA
（⼀）⾎管解剖
1．动脉系统
（1）肾动脉在左、右侧各有⼀⽀，⾃腰1椎体中部与腰2椎体之间⽔平由腹主动脉侧壁发出。

（2）肾上腺动脉：肾上腺的动脉⾎供⾮常丰富。

每侧肾上腺⼀般有3⽀动脉供应。

2．静脉系统
（1）肾静脉肾内静脉的分布⼤致与肾内动脉相仿。

肾静脉出肾门注⼊下腔静脉，肾盂输尿管静脉和肾包膜静脉在肾门引流⼊右肾静脉。

（2）肾上腺静脉左右各⼀⽀，左肾上腺静脉注⼊左肾静脉；右肾上腺静脉直接注⼊下腔静脉。

（⼆）造影技术
1．⼿术操作
（1）采⽤Seldinger技术，⾏股动脉穿刺插管。

（2）于第⼀腰椎⽔平先⾏腹主动脉造影，再⾏肾动脉造影。

（3）先⾏腹主动脉造影，然后⾏膈动脉造影，再⾏肾上腺动脉造影。

⼦型对⽐剂。

常⽤造影参数见表4。

3．造影体位
常规⽤正位，必要时加斜位。

五、下腔静脉
（⼀）⾎管解剖
下腔静脉为单⼀的⼤静脉，收集膈肌以下的腹、盆部和下肢的静脉⾎液。

左及右髂总静脉在第4、5腰椎平⾯汇合成下腔静脉。

（⼆）造影技术
⼿术操作
（1）股静脉穿刺法：适⽤于髂股静脉通畅者。

（2）插管法：股静脉插管或经上肢及颈静脉插管，或者上下联合插管。

2．造影参数选择对⽐剂浓度为50%～60%离⼦型对⽐剂，或相应浓度的⾮离⼦型对⽐剂。

股静脉穿刺造影，对⽐剂⽤量18～20ml/次，流率4～5ml/s。

3．造影体位常规取正位，必要时可加摄斜位或侧位。

第六节盆腔DSA
⼀、正常盆腔⾎管解剖
（⼀）髂动脉系统
髂总动脉由腹主动脉在腰4椎体平⾯分成左、右髂总动脉，是腹主动脉的终末⽀。

髂总动脉在骶髂关节平⾯处分成髂内和髂外动脉。

髂外动脉移⾏为股动脉。

（⼆）髂静脉系统
髂静脉是盆腔和下肢静脉⾎回流的主⼲，由髂内、外静脉汇成髂总静脉。

⼆、造影技术
（⼀）髂动脉
1．⼿术操作使⽤Seldinger技术⾏股动脉穿刺。

导管插⼊后于腹主动脉远端⾏两侧髂总动脉造影，再⾏单侧髂总动脉造影及髂内或髂外动脉造影。

第七节四肢DSA
⼀、⾎管解剖
（⼀）上肢⾎管
1．上肢动脉正常肢体动脉的主⼲和分⽀的⾏⾛途径、分布位置及数⽬⽐较恒定。

上肢动脉主⼲有腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉。

双侧上肢动脉都是锁⾻下动脉的延续。

2．上肢静脉⼀般分为深浅两组。

上肢的浅静脉变异较⼤，深静脉的分⽀、⾛⾏与同名动脉伴⾏，深、浅静脉均有静脉瓣。

（⼆）下肢⾎管
1．下肢动脉主⼲有股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、⾜背动脉等。

（三）造影体位
取正位，必要时加侧位和斜位。

第⼋节DSA图像质量控制
⼀、影响DSA图像质量因素
影响DSA影像质量的主要因素有机器设备、成像⽅式、操作技术、造影⽅法及患者本⾝等⽅⾯因素。

（⼀）设备因素
1、X线源 DSA的图像在以每秒⼏帧⾄⼏⼗帧之间快速形成，这就要求具有产⽣⾼剂量、短脉冲和恒定输出的⾼压发⽣器；80
万Hu（Heat unit 热单位）以上、具有⼤⼩焦点和⼤功率的X线球管；并配置功能完善的遮线器和X线滤过装置。

2、影像接收器影像增强器（image intensifier, II）或数字平板检测器，应具有每秒30帧以上的显像能⼒、理想的光敏度、适宜的亮度、较⾼的影像分辨率和最⼩的失真度，有适应不同部位使⽤的可变输出野。

3、电视摄像系统电视摄像管应具有较⾼的影像分辨率和最适宜的图像合成时间，确保II输出屏上1毫伦X线产⽣的微弱荧光都能⽆遗漏地采集到；系统动态幅度⼤；每帧图像的⽔平稳定度差异要⼩于1﹪。

防⽌图像信息递减丢失，从⽽获得精确的影像信息。

（⼆）成像⽅式和操作技术因素
1、成像⽅式的影响⽬前DSA设备⼀般有四种成像⽅式⽤于实时减影：脉冲成像(PI mode)、超脉冲成像(SPI mode)、连续成像(CI mode)和时间间隔差成像(TID mode)⽅式。

PI⽅式单位时间内摄影帧频低，每帧图像接受的X线剂量⼤，图像对⽐分辨率较⾼；CI⽅式则恰相反。

因此，造影时应根据受检部位和诊断要求选择相应的成像⽅式，以获取优质的减影像。

2、操作技术的影响
（1）摄影条件X线剂量与密度分辨率成正⽐。

DSA设备的曝光参数常设有“⾃动曝光”和“⼿动曝光”两种：⼀般地，对密度⾼且体厚的部位选⽤⾃动条件⽐较理想，
⽽对密度低且体薄的部位采⽤⼿动条件，并经曝光测试后选择最适宜的曝光条件，以避免过度曝光或曝光不⾜。

（2）摄影体位 DSA图像不仅要有很好的密度分辨率，还要合适的体位。

因此，DSA检查技术中常把正、侧位视为基本体位，按需再加上⼀些特殊体位。

（3）其它摄影技术因素合理应⽤遮光器和密度补偿装置以使影像密度均衡；正确选择照射野、焦点⾄⼈体距离、⼈体⾄探测器距离和焦点⾄探测器距离，可防⽌图像放⼤失真和模糊。

（4）后处理技术充分利⽤再蒙⽚、图像配准、图像合成、边缘增强和窗⼝技术等多种后处理技术来消除伪影、减少噪声、提⾼兴趣区信噪⽐，以改善DSA图像质量。

（三）造影⽅法和对⽐剂因素
1、造影⽅法的影响动脉法DSA有明显减少对⽐剂浓度和⽤量、提⾼影像密度分辨率和空间分辨率、缩短曝光时间、获取⾼信噪⽐、⽆⾎管重叠清晰的图像。

其中，以选择性IA-DSA和超选择性IA-DSA成像尤佳。

2、对⽐剂的影响对⽐剂浓度和⽤量与DSA图像质量直接相关。

造影剂时，应根据不同的造影⽅法和部位、注射速率和持续时间、导管的⼤⼩与先端位置等情况选择所⽤对⽐剂浓度和⽤量。

（四）患者本⾝因素
在DSA检查过程中，患者本⾝⾃主和不⾃主的移动、⼼脏跳动、吞咽、呼吸或胃肠蠕动等，可形成运动性伪影。

为此，术前对患者要进⾏训练，争取配合；对意识差或⽆意识的患者，应给予镇静剂或适当⿇醉，并对受检部位施⾏附加固定等，并正确把握曝光时机，以避免DSA图像模糊。

⼆、改善DSA图像质量措施
DSA的影像质量受成像链中各项因素影响，改善DSA图像质量必须从DSA成像链中的可变因素着⼿。

1．术前与患者说明检查过程和注意事项，争取病⼈术中相应配合，尽可能地减少运动性伪影的产⽣。

2．定期做好设备质控检测，保证设备处于良好状态。

3．根据X线摄影学原理和诊断要求，选择最佳摄影体位。

4．根据病变部位结构特点，选择恰当的造影检查⽅式和参数。

5．正确使⽤遮线器、密度补偿器以减少空间对⽐，防⽌饱和伪影的产⽣。

6．合理应⽤曝光测试⽅法，减少不必要的照射。

7．充分利⽤DSA设备的图像后处理功能，使影像符合诊断要求。

8．正确匹配相机，并定期检测。