差错事故上报表

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护理安全(不良)事件报告制度及工作流程

护理安全(不良)事件报告制度及工作流程

护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理安全(不良)事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。

一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。

为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围1.可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2.濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。

三、上报程序1.一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。

当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。

2.严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。

当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

3.护理不良变乱发生后,有关的记录、标本、化验成效及相关药品、东西均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。

趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。

通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真研究,严格实施,消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励1.对于主动上报不良变乱的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部会商减轻或免于处罚。

2.对不良变乱首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表

护理不良事件报告表
护理不良事件的分类:
Ⅰ类不良治疗:□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液反应
备注:1、护理不良事件是指在护理工作中,发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护
理差错、护理事故及护理缺陷等。

2、0级:事件在执行前被制止。

Ⅰ级:事情发生已执行,但未造成伤害。

Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级:永久性功能丧失。

Ⅵ级:死亡。

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差错事故登记表

差错事故登记表

A级:客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)
B级:发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用
C级:患者已使用,但未造成伤害
D级:患者已使用,需要监测错误对患者造成的后果,并根:错误造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施
F级:错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间
差错事故登记表
差错发生时间:
发现差错时间:
患者信息 性别: 男 女 年龄:
门诊号/住院号:
差错相关药品
简述事件发生、发现的经过,导致的后果:
发生差错人员:
发现差错人员:
差错内容
品种 规格 数量 用法用量 给药途径 漏发药
发错患者 贴错标签 其他
是否发给患者 差错分级
是 否 不祥
患者是否使用 是 否 不祥
G级:错误导致患者永久性伤害
H级:错误导致患者生命垂危,需采取维持生命的措施(如心
肺复苏、除颤、插管等)
I级:错误导致患者死亡
引发差错因素
处方辨认不清 药品相似 外观相似 多规 分装 标签 发药高峰期 货位相邻 人员疲劳 知识欠缺 其他
不良影响
妥善沟通解决 向本院相关部门/人员投诉 向院外单位投 诉 向媒体曝光 其他
处理结果:

生产线火灾事故分析表格

生产线火灾事故分析表格

生产线火灾事故分析表格1. 事故基本信息事故名称:生产线火灾事故发生时间:2021年5月15日事故地点:某工厂生产车间事故等级:重大事故事故类型:火灾事故2. 事故背景简述在某工厂生产车间,一台生产线突然发生火灾事故,造成了严重的损失及生产中断。

事故发生后,工厂立即组织应急救援,并报告相关部门进行事故调查处理。

3. 事故原因分析3.1 设备故障在初步调查中发现,火灾事故是由生产线上的设备故障引起的。

设备在运行过程中出现异常,导致设备起火,随后火灾迅速蔓延。

3.2 维护保养不当相关负责人在事后承认,该设备存在维护保养不当的情况,缺乏定期检查与维护,导致设备发生故障的风险增加。

3.3 解决方案不及时工厂员工发现设备出现异常后,并未立即采取有效措施进行处理,导致事故发展失控。

4. 事故损失评估4.1 人员伤亡事故中未造成人员伤亡,但部分员工因情绪激动而受到影响。

4.2 财产损失设备受损严重,需要大量资金进行修复和更换;同时生产线上的产品原料等也受到了损坏;由于事故导致生产中断,工厂面临了巨大的经济损失。

4.3 环境影响火灾导致车间内的环境污染,需要进行清理和修复。

5. 事故应对及后续处理5.1 应急救援事故发生后,工厂立即启动应急救援程序,安全疏散员工,防止事故危害扩大。

5.2 事故调查工厂成立专门的事故调查组,对事故进行深入调查,查明事故原因,并提出防范措施。

5.3 安全预防工厂立即对所有生产设备进行全面检查,并对设备维护保养进行加强,降低设备故障发生的概率。

5.4 维护人员培训加强对维护人员的培训,提高其对设备运行情况的敏感度,增强设备维护保养的专业性和及时性。

5.5 组织整改工厂针对事故原因,对相关管理责任人进行约谈并进行整改,加强事故防范措施。

6. 事故启示及教训6.1 安全防范意识生产线上设备的安全防范意识需要进一步增强,员工需要时刻关注设备运行情况,发现异常及时处理。

6.2 安全培训对相关管理人员和员工进行安全培训,提高其应对突发事件的能力和应变能力。

差错事故报表

差错事故报表
2、凡在护理工作中,由于不负责任,不遵守制度或操作规程,作风粗暴或工作不熟悉而给病人带来严重痛苦,造成残废或死亡等不良后果。
凉州区中医医院护理差错事故上报表
当事姓名
科别
职称
工作年限
发生日期、时间
上报时间、日期
患者姓名
年龄
性别
住院号
疾病诊断
发现人
差错事故名称:
性质:□差错□严重差错□事故
发生经过及后果
讨论分析
科室整改措施处理意见
护士长签名:
护理部意见
评定意见:
主任签名:
差错、事故的分类及评定标准:
1、差错:凡在护理中因责任性不强、粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错。

分公司生产安全事故年度报表

分公司生产安全事故年度报表

备注:(1)表中“事故类别”按以下分类填写 1.物体打击 2.车辆伤害 3.机械伤害 4.起重伤害 5.触电 6.淹溺 7.灼烫 8.火灾 9.高处坠落 10.坍塌 11.冒顶片帮 12.透水 13.放炮 14.火药爆炸 15.瓦斯爆炸 16.锅炉爆炸 17.容器爆炸 18.其他爆炸 19.中毒窒息 20.其他
分公司生产安全事故年度报表
填报单位:各分公司
序 号
填报单位
事故时间
工程项目
事故地 点
1
工地
2
工地
3
工地
4
工地
5
工地
6
工地
7
工地
8
工地
9
工地
Байду номын сангаас
10
工地
11
工地
12
工地
13
工地
14
工地
事故施工 单位名称
事故概况
事故原因
事故类别
死亡人数 受伤人数
(含失 (重或
踪)
轻)
直接经济损失 (万元)
是否已处 理完成
备注
(2)交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故,列企业生产安全事故
分公司负责人(签字):
制表人(签字): 联系电话:
填报日期: 年 月 日

事故分析报告格式模板表格

事故分析报告格式模板表格

事故分析报告格式模板表格1. 事故基本信息事故标题:事故分析报告格式模板表格事故发生时间: [填写事故发生的具体时间,例如:2021年10月15日 09:30] 事故地点: [填写事故发生的具体地点,例如:公司总部大楼B座三楼会议室] 事故类型: [填写事故的类别,例如:火灾、爆炸、交通事故等]事故级别: [填写事故的级别,例如:一般事故、重大事故、特大事故等]2. 事故概述[在这里对事故进行简要概述,包括事故发生的背景、原因以及对人员和财产造成的影响]3. 事故详细描述3.1 事故过程描述[在这里详细描述事故的发生过程,按照时间顺序进行描述,包括任何相关的细节]3.2 相关人员行为描述[在这里详细描述参与事故的相关人员的行为,包括他们在事故发生前、发生时以及事故发生后的行动和决策。

例如,他们是否遵守安全操作规程,是否有违规行为等]3.3 设备设施描述[在这里详细描述与事故相关的设备设施,包括其使用情况、维护保养情况以及是否存在故障、损坏等]4. 事故原因分析4.1 直接原因[在这里列出直接导致事故发生的原因,例如操作失误、设备故障等]4.2 根本原因[在这里分析导致事故发生的根本原因,例如管理缺失、培训不足等]4.3 事故风险评估[在这里进行事故风险评估,分析事故可能造成的后果以及评估风险的等级]5. 事故应急响应[在这里描述事故发生后的应急响应措施,包括人员疏散、事故现场保护、伤员救治等]6. 事故教训与改进措施6.1 事故教训[在这里总结本次事故带来的教训,包括对操作流程、管理制度等方面的反思]6.2 改进措施[在这里提出改进措施,以避免类似事故再次发生。

措施应具体、可行,并明确责任人和时间节点]7. 结论[在这里进行事故分析的总结,并再次强调事故的教训和改进措施的重要性]以上是关于事故分析报告格式模板表格的详细内容。

通过填写和完善上述表格,可以对事故进行全面的分析和评估,为事故的应急响应和防范提供参考依据。

护理差错、事故、不良事件报告程序

护理差错、事故、不良事件报告程序

技术水平低
分类
护理事故
指在护理工作中,由于 护理人员的过失造成病 人死亡、残疾、器官组 织损伤,导致功能障碍 及明显人身损害的其他 后果。
护理差错
指在护理工作中,因责 任心不强,工作粗疏, 不严格执行规章制度或 违反技术操作规程等原 因,给病人造成精神及 肉体的痛苦,或影响了 医疗护理工作的正常进 行,但未造成严重后果 和构成事故者。
护理缺点(陷)
在临床工作中,虽然 有某一环节的错误, 但被发现后得到及时 纠正,未发生在病人 身上(如错医嘱,但 未执行)的现象,称 为护理缺点。
发生事件后
1.密切观察患者病情变化 2.及时纠正,将危害降低到最小 1)在2小时内逐级上报。 2)封存有关物品,必要时送检。 3.正确填写护理差错、事故、不良事件上报表。 4.组织护理人员分析、整改措施。 6.给予相应处理。 7.护理部总结分析讨论。 8.制定防范措施。
流程
出现护理差错、事故、不良事件 密切观察患者病情变化
及时纠正,将危害降到最小
在2小时内逐级上报 封存有关物品、必要时送检
正确填写护理差错、事故、不良事件上报表 组织护理人员分析、讨论原因 提出意见和整改措施
给予相应处理
护理部总结分析讨论 制定防范措施
护理差错、事故、不良事件报告程序
主讲人:XXX
定义
护理不良事件:因护士责任心不强、不执 行操作规程、不执行核心制度,给病人未 造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害, 引发或未引发投诉纠纷的事件。(非计划、 非正常、不希望发生的事件)
引发护理不良事件的四大要素
护士责任心不强
不执行操作规程
不执行核心制度

差错(事故)处理报备表

差错(事故)处理报备表

事件经过:填写说明1: 本表单适用事件、工作差错、违纪违规差错等各类造成公司经济损失的事件。

填写说明2:当事人必须详细以书面形式描述事件经过,包括时间、地点、人物、经过和结果。

填写说明3:当事人必须明确本人存在的差错。

部门负责人需认真审核。

填写说明4:面谈情况:填写说明1:公司相关人员理清事件经过并还原事件真相;填写说明2:明确当事人及相关责任人失职或违规情况;填写说明3:事件损失金额:填写说明1:由财务部门计算损失情况,包括当前的已知损失金额和待确认损失金额。

填写说明2:对于尚无法精确计算的损失金额先预估出金额。

填写说明3:最终确定损失金额:填写说明1:填写说明2:财务部需及时保留好相关损失证据、表单。

处理意见及责任比例:填写说明1:填写说明2:相关人员行政处罚:填写说明1:集团人力资源部审核:填写说明1:审核表格填写完整情况,核对相关负责人责任比例;填写说明1:按明确的负责人责任比例进行处理。

集团财务部审核:填写说明1:审核事件损失金额是否正确、有无遗漏;1、未在归定时间要求当事人内填写事件经过的,所造成的损失由部门负责人全部承担。

2、未进行面谈或未填写面谈记录的,所造成的损失由上一级管理人员全部承担。

3、逾期未在归定时间内确认责任比例的,所造成的损失由总经理全部承担。

差错(事故)处理:特别说明4、对于差错发生后部门未上报,而相关部门如发现部门未上报的必须在第一时间邮件或OA上报至集团,否则后期集团部门发现后将追究相关部门的连带责任。

由责任公司总经理参考《工作差错制度》确定相关人员行政处罚内容。

责任比例必须在事件发生5个工作日内确定并交人力资源备案,逾期未交的由总经理承担全部责任。

差错(事故)处理报备表单:填写说明面谈必须在48小时内完成,当事人及至少2名管理人员必须在场。

事件损失金额上报必须在3个工作日内完成。

对于各类追加的损失额必须在知晓后的24小时内补充填写。

由各公司总经理确定当事人及相关人员的责任比例,并上报副总裁批准;事件在正常上下班时间内发生的,部门负责人必须要求当事人在事件发现当日(24点前)写出事件经过,并签字确认;事件在非正常上下班时间内发生的,部门负责人必须要求当事人在事件发生24小时内写出事件经过,并签字确认;。

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表

表1 护理安全(不良)事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别:□男□女年龄: ____住院号:____科室:___入院日期:年月日诊断:___护理级别:□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力:□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间:年月日发生时间:年月日上报时间:年月日是否进行压疮危险因素评估:□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因(可多选)患者因素:□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他___病情因素:□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他___护理人员因素:□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它___其它因素:护理人员配备不足□其它___五、压疮已采取处理措施(可多选)□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度,每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它___六、医院信息等级:□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话:___七、未尽事宜补充(可附页)备注:压疮分期Ⅰ期:淤血红润期皮肤完整,出现以指压不会变白的红印;Ⅱ期:炎性浸润期皮肤破损,限于表皮及真皮受损;Ⅲ期:浅度溃疡期皮肤溃烂,并延伸至皮下脂肪组织,但未穿透筋膜级肌肉层;Ⅳ期:深度溃疡期皮肤广泛受损,延伸至筋膜、肌肉,骨骼和关节结构;表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别:□男□女年龄: ____住院号:____科室:___入院日期:年月日诊断:___护理级别:□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间:年月日脱管时间:年月日时分(24小时制)发生时间:年月日时分(24小时制)上报时间:年月日时分(24小时制)脱管日期类型:□工作日□双休日□节假日脱管次数:□首次□第次发现人:□护士□医生□家属□其它人员____三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它____四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它____五、脱管后采取措施(可多选)□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它____六、脱管后并发症□有(□出血__ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它)□无七、医院信息等级:□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话:____八、未尽事宜补充(可附页)表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别:□男□女年龄: ____住院号:____科室:___入院日期:年月日诊断:___护理级别:□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员:□有□无自理能力:□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间:年月日时分(24小时制)发生地点:□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室(检查室)□检查途中□转运途中□户外□其它___事件发生时患者所处状态:□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它___跌倒/坠床次数:□首次□第__次发现人:□护士□医生□家属□其它人员___上报时间:年月日时分(24小时制)事件发生日期类型:□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素:□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它___药物因素:□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它___管理因素:□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它___四、事件造成的后果□有(□病情加重□外伤部位___面积___□其他___)□无五、医院信息等级:□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话:___六、未尽事宜补充(可附页)表5用药错误报告表一、一般资料性别:□男□女年龄: ____住院号:____科室:___入院日期:年月日诊断:___护理级别:□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间:年月日时分(24小时制)发现时间:年月日时分(24小时制)发现人:□护士□医生□家属□其它人员___事件发生日期类型:□工作日□双休日□节假日责任人身份:□护士□进修人员□实习人员□其它___责任人工作年限:___年三、用药错误类型□对象错误□时间错误(□提前□推后)□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它___四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理,继续观察病情变化□出现用药反应,给予用药等措施□出现严重用药反应,采取抢救等措施□出现严重用药反应,导致患者残疾或死亡□其它___五、医院信息等级:□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话:___六、未尽事宜补充(可附页)表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别:□男□女年龄: ____住院号:____科室:___入院日期:年月日诊断:___护理级别:□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员:□有□无自理能力:□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型:□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它___发生时间:年月日时分(24小时制)发生地点:□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它___发现时间:年月日时分(24小时制)发现人:□护士□医生□家属□其它人员___事件发生日期类型:□工作日□双休日□节假日责任人身份:□护士□进修人员□实习人员□其它___责任人工作年限:___年三、事件造成的后果□有___□无定性:□护理缺陷□护理差错(□一般差错□护理差错)□护理事故(□一级□二级□三级)四、医院信息等级:□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话:___六、未尽事宜补充(可附页)。

护理缺陷、差错、事故报告制度课件.

护理缺陷、差错、事故报告制度课件.

发生护理差错后物品的保管

由医患双方共同对现场实物进行封存和启 封,封存后的物品由医疗机构保管。
护理缺陷、纠纷登记报告制度 Nhomakorabea





缺陷、纠纷登记报告制度: 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵 守护理服务职业道德。 各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事故的发生。 各护理单元应建立护理缺陷登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。 发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事 故造成的不良后果。 发生缺陷、事故后,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管, 不得擅自涂改、销毁。 发生护理缺陷后的报告时间:凡发生缺陷,当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和 科领凡发生缺陷,当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导,由病区护士长当 日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。 各科室应认真填写护理缺陷报告表,由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果,及本人对缺陷的 认识。护士长应对缺陷及时调查研究,组织科内讨论,护士长将讨论结果呈交科护士长,科护士 长要将处理意见1周内连报表护报送护理部。 对发生的护理缺陷,组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论,提交处理意见;缺陷造成不良影 响时,应做好有关善后工作。 发生缺陷后,护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,及时制订 改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工中的薄弱环 节制订相关的防范措施。 10)发生护理缺陷、事故的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现, 须按情节严重给予处理。 11)护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

事故分析报告格式模板表格

事故分析报告格式模板表格

事故分析报告格式模板表格1. 概述在本次事故分析报告中,我们将对发生在某公司的一起事故进行详细分析。

报告将提供事故的背景信息、事故发生的原因、事故的影响和解决方案等内容,以帮助我们更好地理解事故的全貌并提供有效的对策。

2. 事故背景事故背景部分将对事故的基本信息进行介绍,包括事故发生的时间、地点、相关人员等。

同时还需要提供事故的描述,以便读者可以对事故的情况有一个初步的了解。

2.1 事故时间事故发生的具体日期和时间。

2.2 事故地点事故发生的地点,包括具体的位置信息。

2.3 相关人员与事故相关的人员,包括受伤人员、目击证人等。

2.4 事故描述对事故发生的具体描述,包括事故发生的经过、影响等信息。

3. 事故原因分析事故原因分析部分将对事故发生的原因进行深入分析,找出导致事故发生的根本原因。

3.1 直接原因该部分将列举导致事故发生的直接原因,即事故发生的直接诱因。

3.2 根本原因在这一部分,我们将找出导致事故发生的深层次原因,即根本原因。

通过对各个直接原因的分析,我们可以找到导致事故的根本原因,从而提出有针对性的解决方案。

4. 事故影响分析事故影响分析部分将对事故造成的各个方面的影响进行评估。

这包括对人员、财产、环境等方面的评估和分析。

4.1 人员影响对受伤人员的伤势评估和治疗情况进行分析,同时还可以对事故对人员的心理影响进行简要描述。

4.2 财产影响对事故对财产造成的直接和间接损失进行评估,并进行详细的列举和描述。

4.3 环境影响对事故对环境的影响进行评估,包括对水、土地、空气等方面的影响。

5. 解决方案基于分析的结果,我们将提出一系列解决方案,以避免类似事故再次发生。

这些解决方案旨在从根本上解决事故的原因并减轻事故可能带来的影响。

5.1 预防措施这部分将列举可以预防类似事故发生的措施,并对每个措施进行详细的描述。

5.2 应急措施针对类似事故的紧急情况,我们需要准备一套相应的应急措施。

这些措施将在事故发生时帮助我们快速响应和控制事态发展。

护理不良事件上报制度

护理不良事件上报制度

郁南县第二人民医院护理安全不良事件与隐患缺陷报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全不良事件与隐患缺陷报告制度;一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故;为准确体现医疗事故处理条例的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述;二、护理不良事件分类护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的运送中病情变化、误吸/窒息、院内褥疮、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、导管脱出/拔出、咽入异物、识别患者错误、给药错误、输血错误、输液反应、感染、暴力行为、针刺伤、咬破体温表、割伤、外伤/烫伤、烧伤水、火、电、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作,其范围涉及到护理工作的方方面面,各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降;分类:1.潜在不良事件:由于及时发现错误,未形成事实;2.无伤害不良事件,虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害;3.轻度伤害不良事件:有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复;4.中度伤害不良事件;5. 重度伤害不良事件;6. 极重度伤害不良事件;二、上报范围1、可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报;2、濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报;三、上报程序1、一般不良事件:当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低;当事者24小时内填报护理不良事件上报表,签字后上报护理部;一般不良事件包括潜在不良事件,无伤害不良事件,轻度伤害事件2、严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门,重大事件的报告时限不超过6小时;当事科室应在6小时内填报护理不良事件上报表;护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实;严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析;趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较;通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷;五、免罚及奖励1、对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚;2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励;3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励;。

差错事故讨论、上报制度范本

差错事故讨论、上报制度范本

差错事故讨论、上报制度范本第一章:绪论1.1 背景差错事故是指在工作或生活中发生的由于疏忽、失误或错误导致的意外事件。

差错事故的发生对人身安全、财产安全等有着重要影响,因此建立一个有效的差错事故讨论、上报制度是非常必要的。

差错事故讨论、上报制度的目的是为了及时发现和纠正差错行为,避免事故发生,提高工作效率和安全水平。

本章将重点介绍制度的背景、目的和适用范围。

1.2 目的差错事故讨论、上报制度的目的有以下几个方面:(1) 及时发现和纠正差错行为,避免事故发生;(2) 提高工作效率,减少资源浪费;(3) 提高人员的安全意识和觉悟,增强团队合作意识;(4) 建立一个良好的差错事故上报机制,以便及时采取措施处理;(5) 促进事故的调查研究和总结经验,防止类似事故再次发生。

1.3 适用范围本制度适用于所有单位和个人,包括但不限于企事业单位、学校、医院、军队、社区等。

所有工作人员和相关人员都应遵守本制度。

第二章:差错事故上报制度2.1 差错事故的定义差错事故是指在工作或生活中发生的由于疏忽、失误或错误导致的意外事件,其具体定义和分类可根据不同单位的实际情况进行调整和补充。

2.2 上报要求和程序(1) 工作人员在发现差错事故后应立即向直接主管报告,同时填写差错事故上报表(见附件一),并在工作日志中记录相关信息;(2) 直接主管在接到上报后应尽快组织相关人员进行调查和处理,并在24小时内向上级主管进行汇报;(3) 上级主管在接到汇报后应根据具体情况采取相应的措施进行处理,同时将处理结果向报告人和相关人员通报;(4) 差错事故的上报和处理过程中,应注意保护相关人员的隐私和权益,尽量避免或减少不必要的负面影响。

2.3 差错事故的分类和级别根据差错事故的性质和严重程度,可以将差错事故分为轻微、一般和重大三个级别。

具体的分类标准和划分规则可根据不同单位的实际情况进行调整和补充。

(1) 轻微差错事故:差错行为虽有一定的风险,但对人身安全、财产安全等没有直接威胁的事故;(2) 一般差错事故:差错行为可能对人身安全、财产安全等造成一定的威胁或影响的事故;(3) 重大差错事故:差错行为对人身安全、财产安全等具有严重威胁或影响的事故,可能导致重大损失或伤亡。

护理安全(不良)事件报告制度及工作流程

护理安全(不良)事件报告制度及工作流程

护理安全(不良)事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。

一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。

为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围1.可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2.濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。

三、上报程序1.一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。

当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。

2.严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。

当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

3.护理不良事件发生后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。

趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。

通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励1.对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。

2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

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