肝硬化上消化道大出血教学查房 ppt课件
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可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。
胃镜术前、术后指导？
治疗
❖一、 迅速补充血容量：输血、补液(输血四 查十对？)
❖二、止血： 1.药物止血（巴曲亭、益谱柠、特利加压素） 2.器械止血：三腔二囊管、内镜下止血 3.手术治疗
该患者的护理诊断？ 首优护理诊断?
护理诊断
1.血容量不足 与上消化道大量出血有关 2.水电解质酸碱平衡紊乱 3.活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 4. 恐惧 与生命或健康受到威胁有关 5.有受伤的危险 6.知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病
（4）心理护理 沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹
（5）病情观察 监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲 床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、 颜色及量，判断有无再出血；复查WBC、HCG、HB 等；监测电解质和肾功能（回顾病史，患者低钙的原因是什
么？）
其他护理措施：做好安全护理和生活护理
升高； 5.门脉高压患者缩小的脾脏在补液止血治疗后未见
恢复肿大
三腔二囊管压迫止血
❖用于食管胃底静脉曲 张破裂出血病人
❖优点:止血效果好
❖ 缺点:痛苦，并发症多( 吸入性肺炎,窒息,食管 粘膜坏死,心律失常等)
❖ 宜用于药物不能控制出 血时暂时使用，不推荐 作为首选治疗措施
三腔二囊管的应用
(1)插管: 1）检查有无漏气 2）鼻腔、咽部局麻 3） 涂石蜡油 4）插管50-60厘米，抽到内容物。
及其防治的知识 7.潜在并发症 肝性脑病
上消化道大出血的急救流程？
护理措施
（1）体位与保持呼吸道通畅 环境安静;绝对卧床;吸氧；心电监护；可适当抬高 下肢（休克体位）;呕血时要头偏一侧
(2)立即建立两路以上大静脉通路,遵医嘱予输血、 补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反 应
(3)饮食护理 急性大出血：禁食 少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食 出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少 量多餐。
v呕吐物呈咖啡色的缘由呕吐物呈咖啡色的缘由v胃酸胃酸v血红蛋白的铁血红蛋白的铁正铁血红素正铁血红素v产生黑便或柏油样便的缘由产生黑便或柏油样便的缘由vv肠内硫化物肠内硫化物v大便隐血实验大便隐血实验出血量出血量510mlv黑便或柏油样便黑便或柏油样便出血量出血量50100mlv出现呕血出现呕血出血量出血量250300mlv一次出血量一次出血量400500ml可出现头晕心悸乏力等病症可出现头晕心悸乏力等病症v短期出血短期出血1000ml可出现周围循环衰竭
谢谢大家！
1、呕血、黑便
1、是上消化道出血的 特征性表现
2、失血性周围循环衰竭2、均有黑粪，但不一
定有呕血。取决于出血
3、氮质血症
部位、出血量及速度
4、发热
3、呕血多为咖啡色或 棕褐色，量大时可为鲜
5、血像
红色或伴血凝块
P1：产生黑便的原因？ P2:出血量又如何估计？
❖呕吐物呈咖啡色的原因
胃酸
血红蛋白的铁
定义
❖什么是上消化道出血？ ❖什么是上消化道大出血？
概念
上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血 ，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
上消化道大出血:一般是指在数小时内失血量超过
1000ml或循环血量的20%。
生理解剖图
病因
一：食管疾病和损伤：反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤 二：胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等 三：肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压、胆管结石或癌症术后
1、呕血、黑便
2、失血性周围循环衰1开竭、始出上血升后，数2小4～时4血8小尿时素氮达
3、氮质血症
高峰，3～4天后恢复正常
4、发热
。 2、在补足血容量的情况下
5、血像
，如果血尿素氮持续升高 ，提示有继续出血或出血
未停止。
1、呕血、黑便
1、大量出血后，24小时
内常出现低热，一般不超
2、失血性周围循环衰过竭38℃，可持续3～5天；
正铁血红素
❖产生黑便或柏油样便的原因
肠内硫化物
血红蛋白的铁
硫化亚铁
出血量的估计
❖ 大便隐血试验（+） 出血量>5~10ml
❖ 黑便或柏油样便 出血量>50~100ml
❖ 出现呕血
出血量>250~300ml
❖ 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状
❖ >400～500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状
继续或再次出血的判断（ ？）
继续或再次出血的判断：
1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑 便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；
2、外周循环衰竭表现经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下
降；网织红计数持续升高； 4、在补液足够、尿量正常情况下，血尿素氮仍持续
生参与教学查房的积极性
简要病史
❖ 个案对象：九病区21床 *** 住院号 ******
诊断：食管胃底静脉曲张破裂大出血 失血性休克
酒精性肝硬化失代偿期 重度贫血
❖ 患者，女，62岁，农民。患者1年余前在我院诊断为 “酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大，脾亢，三系 减少，腹水”，曾多次在我院内科住院治疗。7月8日患者 进食后出现呕血，呈鲜红色血液，共三次，量约300ml， 伴头晕黑曚，无晕厥，来我院急诊，查血常规：HGB： 64g/L，予洛赛克静滴，善宁皮下注射，大量补液及输血 治疗（在急诊室共输入红细胞7.5U，血浆1220ml）。期 间患者多次出现神志不清、休克，共解鲜红色血便约 2000ml。7月9日晨6点复查血常规：HGB：42g/lL，急 诊拟“上消化道出血”收住病房。
2013年7月
护理实习生教学查房
上
消
化
九 病
道
区大
贺出
春 燕
血
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
3、氮质血症
2、机制：可能与循环血量 减少、周围循环衰竭导致
4、发热
体温调节中枢功能障碍有 关； Nhomakorabea5、血像
3、若发热超过39℃，应 考虑有并发症存在。
找问题
1、呕血、黑便
1、一般出血3～4小时以
2、失血性周围循环衰上竭才出现贫血，表现为红
3、氮质血症
细胞 及血红蛋白下降。
4、发热
2、出血后2～5小时，白 细胞可达10～20ⅹ10*9
短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现，严重者引起 失血性休克
1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血像
1、是上消化道大出血最重 要的临床表现
2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏 力、出汗、口渴、晕厥、
脉搏细速、血压下降，收 缩压在80mmHg以下，严 重者呈休克状态
出血。 四：胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并发脓肿破溃引起的出血 五：全身性疾病：再障、过敏性紫癜、DIC等等
常见病因：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静 脉曲张破裂和胃癌
食管静脉曲张破裂出血
食管溃疡
十二指肠降部溃疡出血
急性糜烂性胃炎
呕血与咯血的区别（ ？）
临床表现
❖呕血、黑便 ❖失血性周围循环衰竭 ❖氮质血症 ❖发热 ❖血象
❖ 患者既往体质可，否认食物药物过敏史。出生 于本地，小学文化，饮白酒1.5两/天，已30余年 ，无吸烟嗜好及不良卫生习惯，家庭和睦。23岁 结婚，平素月经规律，育有1女，女儿及配偶均体 健。
P1：何谓休克指数？
❖ 休克指数=脉搏/收缩压，用于初略估计失血量及 休克程度的分级
❖=0.5 正常 ❖=1.0 轻度休克，失血量约20~30% ❖>1.0 休克 ❖>1.5 严重休克，失血30~50% ❖>2.0 重度休克，失血>50%
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
查房内容 ❖简要病史汇报 ❖PPT授课，疾病相关知识介绍 ❖DV赏析，提问与讨论
查房目标
❖1.掌握上消化道大出血的定义、临床表现和 急救流程
❖2.掌握输血规范（四查十对） ❖3.熟悉上消化道大出血的病因、实验室检查 ❖4.了解三腔二囊管的护理 ❖5.学会制定首优护理诊断 ❖6.通过提问与DV播放+讨论的形式，提高护
(8)拔管：置管3-4天后，放气，观察 24小时，如无再出血 ， 口服液体石蜡20-30ml后拔管。
保健指导
❖ 应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、 预防、治疗和护理知识，以减少再次出血的危险 。
❖ 注意饮食卫生和饮食规律。 ❖ 生活起居要有规律，避免长期的精神紧张和过度
劳累。 ❖ 勿滥用药。 ❖ 慢性病者定期门诊复查,不适随时就诊。
5、血像
/L，血止后2～3天恢复正 常；
实验室检查及其他检查
❖1.实验室检查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、 Ret，肝功能、肾功能、大便隐血等；
❖2.胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(2448h)；
❖3.X线钡餐造影检查 ❖4.其他：吞线试验、选择性动脉造影
胃镜检查:最常用和最可靠的方法
❖ 入院查体：T：36.7℃（腋温），P：99次/分，R：
20次/分，BP：76/42mmHg，休克指数：1.3。神志清 ，精神极软，重度贫血貌，颜面高度水肿，腹膨隆明显， 全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双 下肢中度凹陷性水肿。
❖ 入院后予平卧，吸氧，保暖，床边心电监护，开通四
路静脉通路，予内科一级护理，禁食，予洛赛克抑酸护胃
、巴曲亭止血、益谱柠联合特利加压素减轻门脉压力、备
血、补液支持等治疗。查急诊血常规、电解质，提示： HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。继续输注红细胞4U ，同时予补钙治疗。下午2点T：37.5℃（腋温）， HR:93次/分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治疗。7 月10日血化验提示：HGB：68g/L， Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L。患者精神状态 较前好转，能配合治疗，现HR 70次/分左右，BP 100/60mm/Hg左右，入科后无呕吐，解黑色稀水便2次 约300ml，日均尿量约1200ml，肠鸣音3~4次/分，水 肿较前消退。7月11日改冷流质饮食。目前患者仍在进一 步治疗中......
(2)注气：胃囊：150-200ml----牵拉有阻力 (3)结扎三腔管尾端 (4)牵引0.5kg (5)如有出血，再向食道气囊充气100ml (6)接负压吸引器 (7)、留管期间:1）每隔12-24小时放松牵引，放气15-30
分钟。 2）放气间歇吞食5-10ml甘油。 3）观察 病情，必要时要约束病人。 4）防窒息（胃气囊破裂使 食管气囊阻塞于喉部）（ ？）
胃镜术前、术后指导？
治疗
❖一、 迅速补充血容量：输血、补液(输血四 查十对？)
❖二、止血： 1.药物止血（巴曲亭、益谱柠、特利加压素） 2.器械止血：三腔二囊管、内镜下止血 3.手术治疗
该患者的护理诊断？ 首优护理诊断?
护理诊断
1.血容量不足 与上消化道大量出血有关 2.水电解质酸碱平衡紊乱 3.活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 4. 恐惧 与生命或健康受到威胁有关 5.有受伤的危险 6.知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病
（4）心理护理 沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹
（5）病情观察 监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲 床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、 颜色及量，判断有无再出血；复查WBC、HCG、HB 等；监测电解质和肾功能（回顾病史，患者低钙的原因是什
么？）
其他护理措施：做好安全护理和生活护理
升高； 5.门脉高压患者缩小的脾脏在补液止血治疗后未见
恢复肿大
三腔二囊管压迫止血
❖用于食管胃底静脉曲 张破裂出血病人
❖优点:止血效果好
❖ 缺点:痛苦，并发症多( 吸入性肺炎,窒息,食管 粘膜坏死,心律失常等)
❖ 宜用于药物不能控制出 血时暂时使用，不推荐 作为首选治疗措施
三腔二囊管的应用
(1)插管: 1）检查有无漏气 2）鼻腔、咽部局麻 3） 涂石蜡油 4）插管50-60厘米，抽到内容物。
及其防治的知识 7.潜在并发症 肝性脑病
上消化道大出血的急救流程？
护理措施
（1）体位与保持呼吸道通畅 环境安静;绝对卧床;吸氧；心电监护；可适当抬高 下肢（休克体位）;呕血时要头偏一侧
(2)立即建立两路以上大静脉通路,遵医嘱予输血、 补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反 应
(3)饮食护理 急性大出血：禁食 少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食 出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少 量多餐。
v呕吐物呈咖啡色的缘由呕吐物呈咖啡色的缘由v胃酸胃酸v血红蛋白的铁血红蛋白的铁正铁血红素正铁血红素v产生黑便或柏油样便的缘由产生黑便或柏油样便的缘由vv肠内硫化物肠内硫化物v大便隐血实验大便隐血实验出血量出血量510mlv黑便或柏油样便黑便或柏油样便出血量出血量50100mlv出现呕血出现呕血出血量出血量250300mlv一次出血量一次出血量400500ml可出现头晕心悸乏力等病症可出现头晕心悸乏力等病症v短期出血短期出血1000ml可出现周围循环衰竭
谢谢大家！
1、呕血、黑便
1、是上消化道出血的 特征性表现
2、失血性周围循环衰竭2、均有黑粪，但不一
定有呕血。取决于出血
3、氮质血症
部位、出血量及速度
4、发热
3、呕血多为咖啡色或 棕褐色，量大时可为鲜
5、血像
红色或伴血凝块
P1：产生黑便的原因？ P2:出血量又如何估计？
❖呕吐物呈咖啡色的原因
胃酸
血红蛋白的铁
定义
❖什么是上消化道出血？ ❖什么是上消化道大出血？
概念
上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血 ，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
上消化道大出血:一般是指在数小时内失血量超过
1000ml或循环血量的20%。
生理解剖图
病因
一：食管疾病和损伤：反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤 二：胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等 三：肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压、胆管结石或癌症术后
1、呕血、黑便
2、失血性周围循环衰1开竭、始出上血升后，数2小4～时4血8小尿时素氮达
3、氮质血症
高峰，3～4天后恢复正常
4、发热
。 2、在补足血容量的情况下
5、血像
，如果血尿素氮持续升高 ，提示有继续出血或出血
未停止。
1、呕血、黑便
1、大量出血后，24小时
内常出现低热，一般不超
2、失血性周围循环衰过竭38℃，可持续3～5天；
正铁血红素
❖产生黑便或柏油样便的原因
肠内硫化物
血红蛋白的铁
硫化亚铁
出血量的估计
❖ 大便隐血试验（+） 出血量>5~10ml
❖ 黑便或柏油样便 出血量>50~100ml
❖ 出现呕血
出血量>250~300ml
❖ 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状
❖ >400～500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状
继续或再次出血的判断（ ？）
继续或再次出血的判断：
1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑 便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；
2、外周循环衰竭表现经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下
降；网织红计数持续升高； 4、在补液足够、尿量正常情况下，血尿素氮仍持续
生参与教学查房的积极性
简要病史
❖ 个案对象：九病区21床 *** 住院号 ******
诊断：食管胃底静脉曲张破裂大出血 失血性休克
酒精性肝硬化失代偿期 重度贫血
❖ 患者，女，62岁，农民。患者1年余前在我院诊断为 “酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大，脾亢，三系 减少，腹水”，曾多次在我院内科住院治疗。7月8日患者 进食后出现呕血，呈鲜红色血液，共三次，量约300ml， 伴头晕黑曚，无晕厥，来我院急诊，查血常规：HGB： 64g/L，予洛赛克静滴，善宁皮下注射，大量补液及输血 治疗（在急诊室共输入红细胞7.5U，血浆1220ml）。期 间患者多次出现神志不清、休克，共解鲜红色血便约 2000ml。7月9日晨6点复查血常规：HGB：42g/lL，急 诊拟“上消化道出血”收住病房。
2013年7月
护理实习生教学查房
上
消
化
九 病
道
区大
贺出
春 燕
血
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
3、氮质血症
2、机制：可能与循环血量 减少、周围循环衰竭导致
4、发热
体温调节中枢功能障碍有 关； Nhomakorabea5、血像
3、若发热超过39℃，应 考虑有并发症存在。
找问题
1、呕血、黑便
1、一般出血3～4小时以
2、失血性周围循环衰上竭才出现贫血，表现为红
3、氮质血症
细胞 及血红蛋白下降。
4、发热
2、出血后2～5小时，白 细胞可达10～20ⅹ10*9
短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现，严重者引起 失血性休克
1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血像
1、是上消化道大出血最重 要的临床表现
2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏 力、出汗、口渴、晕厥、
脉搏细速、血压下降，收 缩压在80mmHg以下，严 重者呈休克状态
出血。 四：胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并发脓肿破溃引起的出血 五：全身性疾病：再障、过敏性紫癜、DIC等等
常见病因：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静 脉曲张破裂和胃癌
食管静脉曲张破裂出血
食管溃疡
十二指肠降部溃疡出血
急性糜烂性胃炎
呕血与咯血的区别（ ？）
临床表现
❖呕血、黑便 ❖失血性周围循环衰竭 ❖氮质血症 ❖发热 ❖血象
❖ 患者既往体质可，否认食物药物过敏史。出生 于本地，小学文化，饮白酒1.5两/天，已30余年 ，无吸烟嗜好及不良卫生习惯，家庭和睦。23岁 结婚，平素月经规律，育有1女，女儿及配偶均体 健。
P1：何谓休克指数？
❖ 休克指数=脉搏/收缩压，用于初略估计失血量及 休克程度的分级
❖=0.5 正常 ❖=1.0 轻度休克，失血量约20~30% ❖>1.0 休克 ❖>1.5 严重休克，失血30~50% ❖>2.0 重度休克，失血>50%
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
查房内容 ❖简要病史汇报 ❖PPT授课，疾病相关知识介绍 ❖DV赏析，提问与讨论
查房目标
❖1.掌握上消化道大出血的定义、临床表现和 急救流程
❖2.掌握输血规范（四查十对） ❖3.熟悉上消化道大出血的病因、实验室检查 ❖4.了解三腔二囊管的护理 ❖5.学会制定首优护理诊断 ❖6.通过提问与DV播放+讨论的形式，提高护
(8)拔管：置管3-4天后，放气，观察 24小时，如无再出血 ， 口服液体石蜡20-30ml后拔管。
保健指导
❖ 应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、 预防、治疗和护理知识，以减少再次出血的危险 。
❖ 注意饮食卫生和饮食规律。 ❖ 生活起居要有规律，避免长期的精神紧张和过度
劳累。 ❖ 勿滥用药。 ❖ 慢性病者定期门诊复查,不适随时就诊。
5、血像
/L，血止后2～3天恢复正 常；
实验室检查及其他检查
❖1.实验室检查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、 Ret，肝功能、肾功能、大便隐血等；
❖2.胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(2448h)；
❖3.X线钡餐造影检查 ❖4.其他：吞线试验、选择性动脉造影
胃镜检查:最常用和最可靠的方法
❖ 入院查体：T：36.7℃（腋温），P：99次/分，R：
20次/分，BP：76/42mmHg，休克指数：1.3。神志清 ，精神极软，重度贫血貌，颜面高度水肿，腹膨隆明显， 全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双 下肢中度凹陷性水肿。
❖ 入院后予平卧，吸氧，保暖，床边心电监护，开通四
路静脉通路，予内科一级护理，禁食，予洛赛克抑酸护胃
、巴曲亭止血、益谱柠联合特利加压素减轻门脉压力、备
血、补液支持等治疗。查急诊血常规、电解质，提示： HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。继续输注红细胞4U ，同时予补钙治疗。下午2点T：37.5℃（腋温）， HR:93次/分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治疗。7 月10日血化验提示：HGB：68g/L， Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L。患者精神状态 较前好转，能配合治疗，现HR 70次/分左右，BP 100/60mm/Hg左右，入科后无呕吐，解黑色稀水便2次 约300ml，日均尿量约1200ml，肠鸣音3~4次/分，水 肿较前消退。7月11日改冷流质饮食。目前患者仍在进一 步治疗中......
(2)注气：胃囊：150-200ml----牵拉有阻力 (3)结扎三腔管尾端 (4)牵引0.5kg (5)如有出血，再向食道气囊充气100ml (6)接负压吸引器 (7)、留管期间:1）每隔12-24小时放松牵引，放气15-30
分钟。 2）放气间歇吞食5-10ml甘油。 3）观察 病情，必要时要约束病人。 4）防窒息（胃气囊破裂使 食管气囊阻塞于喉部）（ ？）