Poka-yoke(防错机制)

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（9）偶然
在没有预兆的情况下，突然发生错误。 例：机器在没有报警的情况下突然失灵。 对策：全面生产维护，工作标准化。
2012年11月19日18时10分许，上海市公安局指挥中心接浙江警方通报： 杭浦高速浙江往上海方向一轿车因启动定速巡航功能后制动系统失灵，正 以130公里时速向G15沈海高速公路上海方向驶来。 接报后，市公安局指挥中心立即指令交警、消防等部门赶赴沈海高速 处臵。金山警方到场后即在沈海高速公路(沪浙)检查站开辟绿色通道，并 提前疏通快车道。 18时40分许，失控车辆顺利通过沈海高速公路(沪浙)检查站，行驶至 S4高速时，警方引导失控车辆驾驶员采用车辆摩擦中央隔离带的方式成功 减速，驾驶员安然获救。
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一辆汽车有多少零部件？
一辆中档的轿车由五千多个零件组成。汽车大的零部件总成共70 多（按国家编制的零配件目录编号计算）。其中每一个总成部件，少 则由几十个零件组成（如一根最普通的筒式减震器），多则由几百上 千的零件组成（如发动机）。以上所提到的数目还不包括成百上千的 互换及通用标准件（螺栓、螺母和垫片一类等等）。如果把螺栓、螺 母和垫片一类的小件也算上，一辆普通轿车大概由 三万个左右 零件 组成。
Poka-yoke是Yokeru(避免)和 poka(无意的误差/错误)的日语。
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防错法的意思简单地说就是如何去防止错误发生的方法。 狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。 广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低 的程度。
因此，更具体的说“防错法”是： 1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造──不需要 注意力。如:（对称的）汽车钥匙 2.具有外行人来做也不会错的构造──不需要经验与直觉。 如：标准作业指导书（SOP）
轨道电路发码
第三步:人防? 雷 击
动制动，在5829AG区段内停 车
三步防追尾
三不防追尾？ 防错机制在哪里？
温州南站列控中心 管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分 区防护信号错误地显示绿灯，向D301 次列车发送无车占用码，导致D301次 列车驶向D3115次列车并发生追尾
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目录
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使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动在5829ag区段内停温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯向d301次列车发送无车占用码导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾轨道电路发码发码异常导致其三次转目视行车模式起车受阻7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里小时的速度向温州南站缓慢行驶未能及时驶出5829闭塞分区事故原因有关作业人员安全意识不强在设备故障发生后未认真正确地履行职责故障处臵工作不得力未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用防追尾主要为三个方面第一步
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（8）缺乏标准
由于没有工作标准、指示，从而出 现差错。 例：口头分配工作。 对策：工作标准化、工作指示。 《中国消费者权益保护法》7天包退、15天包换、
如果换机，换机后重新算保修期。 央视315晚会报道 ，苹果公司对于出现故障的手机除摄像头等少 数部件外，一般不做维修，而是以换代修，苹果的处理人员都称之为 整机交换。令人奇怪的是说是整机交换，但实际执行时却并没有更换 整机。更换回来的新手机使用的竟然是原来的旧后盖。 如果商家为消费者有问题的货品更换新品，质保期就从换货的那 一天开始重新计算一年。重点中的重点来了：如果不是换货呢？苹果 在这里采取的做法就是保留后盖，将除后盖的所有零配件全部更换， 这样走的就是维修流程，不属于换机。
防错技术概述 防错技术与工具 防错法的应用原理 防错的五种方法 防错（Poke-yoke ）装臵 防错法实施的七个步骤 防错法在工作生活当中的应用
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一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现 没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工 厂立即为此成立一个team来解决这个问题，通过一系列分析并请来 专业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装 臵，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段 时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story 在整个集团中分享。 同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒 流入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长 在生产线转了半天后，最后找来一台电扇，调整了一下距离流水线 的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，老板看了满意的走了。
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日常生活中的Poka-yoke
① 催叫起床的闹钟： 防止睡过头，事先设 定好起床时间，到时 自动鸣响
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日常生活中的Poka-yoke
② 微波炉的时间设定：时间设定好后，用适当时 间进行处理，防止了人为忘记时间过长，任何人 都可以制做美味可口的食物。
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日常生活中的Poka-yoke
③ AT（自动挡）汽车， 如果不是在P档的话， 汽车就不能启动，防止 了排挡的错误性。
$1000
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99.9%的正确率意味着……
每个月有1小时的饮用水受到污染。 每天有2班飞机在北京机场降落时发生 事故。 每天有50个新生儿从医生手中滑落在 地上。 每周发生500起外科手术事故。 每小时有16000封信被错误的投递。 每小时发生22000次银行转帐错误。 每人每年心脏停跳32000次…… 。
C、良好接地措施。 超过此目标速度情况下运行，从而也 上海铁路局 无论是雷击故障，还是路段上突然有 保证了后续列车与先行列车之间的安 有关作业人员安全意识不强， 造成5829AG轨道电路发送器 车停驶，在调度部门的屏幕上，都应 全间隔距离。 在设备故障发生后，未认真正 与列控中心通信故障。使从永 该立刻出现刺眼的“红光带”，调度 事故原因 确地履行职责，故障处臵工作 嘉站出发驶向温州南站的 B、而LKJ系统则更是能够在司机出现 中心可以立刻指挥后车停止运行。显 不得力，未能起到可能避免事 D3115次列车超速防护系统自 然，这层安全策略没有起作用。 错误操作的时候加以纠正。 故发生或减轻事故损失的作用
Poka-yoke防错：
Poka-yoke防错法就是 从杜绝失误发生的源头入 手，在失误发生之前就避 免其发生，从而全面降低 产品缺陷，有效减少避免 损失，在实践中获得充分 运用并取得了显著的效果。
1. 2. 经济处罚 3. 教育、培训 4. 监督
是否能保证错误不再发生？
注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已 经造成了损失。同时：有些缺陷和失误造成的 后果无法挽回…..
火炬开发区凯茵新城附近，一男子开车 油门错当刹车疾速冲入湖中，车辆很快 坠入湖底。附近酒店的几名工作人员先 后下水，最终将不会游泳的司机救上岸， 所幸未有人受伤。图为救援人员进入湖 中给车子绑上绳索准备进行打捞。
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（5）故意
在某些条件下，当 我们决定忽略某些原则 时，会有差错发生。 例：为了逃避“电子警 察”的抓拍而故意遮挡 车牌。 对策：进行基本教育和 2013年1月1日起，上道路行驶的机动车未悬挂机动车 经验 分享。
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错误是如何发生的？
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
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错误是如何发生的？
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缺陷 = 错误 ?
缺陷和错误不是一码事！缺陷为 错误的结果，错误是发生缺陷的原 结果 原因 ≠ 因。
错误 ☆错误是生产过程的任何偏差。 ☆缺陷是一个产品不符合规格或者是不满足客户需求。 ☆所有的缺陷都是由错误造成， ☆但不是所有的错误都产生缺陷。 缺陷
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错误和缺陷 错误
违章停辆 闯红灯 加料时未戴 防护眼镜
缺陷
or
忘关煤气
错误是造成缺陷的原因，可以通 过消除或控制失误来消除缺陷。
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错误给企业带来的不良后果
企业最大的浪费是每个员工的1%错误造 成的。 员工1%错误是企业100%的灾难。 企业80%的浪费是由员工的20%出错酿制 的。 企业50%的利润流失在犯错误问题上。 《左传》人非圣贤， 孰能无过？ 人为错误是不可避免的？ 传统上造就一个一般的技术工人的代价 春秋时期，晋灵公十分残暴，滥杀无辜， 是几百次错误。 大臣赵盾和士季进宫劝谏，晋灵公态度冷
号牌的，或者故意遮挡、污损、不按规定安装机动车号 牌的，一次性记12分。
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（6）疏忽
有时我们会心不在焉并犯错误 而 不知道它们是如何发生的。 例：有些人无意识的穿过街道 而 没有注意到亮着红灯。 对策：提高注意力，强化纪律 被网友称为“史上最严交规”。闯红灯，记6分，罚100元。 性， 工作标准化。
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Poka-yoke与我们日常生活息 息相关
人为失误举例（大家来说说）：
生活中：忘记带钥匙却把门锁了；上班跑到打卡的地方 却发现没有带厂牌；不小心把手机带进了车间；…… 工作中：漏封盖；漏贴标签；发邮件忘记加入附件 ； ……
电子产品的组装过程隐藏着大量的人 为出错机会，人们常常因自觉或不自 觉的疏忽而出现错误。其结果是造成 产品缺陷不断、损失难以下降，而导 致失误发生的人往往会说：“是一时 疏忽造成的意外而已”，大家慢慢习
防错法的意义
3.具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造──不 需要专门知识与高度的技能。如：手
对待错误的两种出发点
传统的防错：
在工作中，我们总是不 断地告诫组装操作人员要细 心和勤奋，并通过培训和惩 罚来避免错误的发生。但实 践证明，这些防范措施并不 责备、训斥 能长期和真正有效。
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对待差错的两种模式：
态度 差错是不可避免的 允许错误产生 行为 被动的检查 对策 抽样检查 质量 差错及不良一直存 水平 在 结果 顾客满意度低 差错可以被消除 消除错误产生 主动预防错误 全检 不良被消除，即零 缺陷 顾客满意度高
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错误的类型
序 号
1 2 3 4
类型
忘记 误解 识别错误 无经验
淡，不情愿地认错。士季说：“人谁无过， 过而能改，善莫大焉。
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1-10-100 Rule
1-10-100 规则说明了一个产品或服务在它的生产流程中前进时 改正一个错误的成本将会十倍增加
活动
正确操作程序 在生产时检测到错误 客户检测到错误 不满意的客户还会和其他的客户分享经验的成本
成本
$1 $ 10 $ 100
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（7）迟钝
有时当我们的行动由于判断的延迟 或迟缓时我们会犯错误。 例：开车打手机 反应迟钝似七旬老人 对策：提高技术技能，工作标准化。
记者在采访中，遇到不少司机称自己开车时接打电话都是通过蓝 牙手机完成的，解放了双手，不影响开车。“其实这纯属误解。”市 交警支队宣法处处长车强表示：“开车打手机的危险不仅仅是因为手 离方向盘，更重要的是接打电话严重分散司机注意力，相关研究表明， 接打电话时人脑反应比酒驾甚至还要慢30%，年轻司机的反应速度仅相 当于70岁的老年司机，开车打手机大大削弱了司机的应变能力。”
30000*0.1%=30个零件(有缺陷)
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我们不能接受缺陷的产品!!！
Why do we need Poka – yoke？
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防错法的起源、定义
日本的质量管理专家、著名的丰田生 产体系的创建者新乡重夫(Shingeo Shingo)先生根据其长期从事现场质量改 进的丰富经验，首创了Poka-yoke（防错 防呆）的概念，并将其发展成为用以获的 零缺陷，最终免除检验的质量管理工具。 之后随着工业品质管理的推展传播至全世 界。 防错法日文称Poka-yoke,又称愚巧法、 防呆法。意即在过程失误发生之前即加以防 止。是一种在作业过程中采用自动作用、 报警、标示、分类等手段，使作业人员 不特别注意也不会失误的方法。
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动车司机如何处理突发状况？
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事故原因
防追尾主要为三个方面
第二步：自动防追尾系统: 发码异常，导致其三次转目视行车模 第一步:防雷击系统? 式起车受阻，7分40秒后才转为目视 A、在ATP系统由轨旁设备和车载设备 A、改善电磁兼容环境条件，包含屏20公里/小时的速度 行车模式以低于 蔽、等电位设臵以及合理布线； 所组成,列车通过地面设备接受运行 向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出 B、分区分级设臵防雷保安器； 5829闭塞分区 于该区段的目标速度，保证列车在不
序 号
6 7 8 9
类型
非故意 迟钝 缺乏标准 偶然
5
故意
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蓄意
（1）忘记
当我们精力不集中时，会忘记一些事情。 例：出门时忘记了锁门或关煤气。 对策：让作业人员保持警觉、按一定频率进行 检查。
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（2）误解
有时，在未了解现状之前，我们就匆匆作 业，导致错误。 例：不习惯自动档汽车的人，踩到刹车， 却认为是离合器。 对策：培训、事先检查、工作程序标准化。
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（3）识别错误
观察一个现状时，由于太 快、太远，而没有看清楚， 导致对现状的错误判断。 例：将1元的钞票误认为 100元钞票。 对策：培训、提高注意力 和警觉性。
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（4）无经验
缺乏经验而犯错。 例：新工人不熟悉操作或不太熟悉 操作。 对策：训练技能、工作标准化。 2013年3月25日上午10点多，广州中山