10 章 外科感染(2)
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1.病因病理： ➢腱鞘炎蔓延或刺伤引起 ➢多为金黄色葡萄球菌 ➢掌深间隙：是位于大小鱼际之间，手掌屈指肌
腱和滑囊深面的疏松结缔组织 ➢示指腱鞘炎蔓延至鱼际间隙感染，中指与环指
腱鞘感染蔓延至掌中间隙
三、掌深间隙急性细菌性感染
2.临床表现： ➢全身感染中毒症状 ➢肘内或腋窝淋巴结肿痛 ➢掌中间隙：掌心隆起，凹陷消失，皮肤紧张、发白、
三、脓毒症诊断
➢ （qSOFA）快速的脓毒症相关的序贯器官衰竭评分： ➢ 呼吸频率≥22次/分；意识改变；收缩压≤100mmHg ➢ 以上3项，每项1分
三、脓毒症诊断
疑似感染患者
qSOFA≥2？
是 评价是否存在 器官功能障碍
否
仍怀疑脓毒症？
是
否 监测病情： 如有脓毒症表
现则重新评估
SOFA变化≥2？ 是
➢ 致病菌：革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌、真菌 ➢ 继发于：严重创伤后的感染和各种化脓性感染 ➢ 机体免疫力低下：糖尿病、尿毒症、抗癌治疗、激
素等 ➢ 静脉导管感染： ➢ 肠源性感染：肠道是人体最大的“储菌所”和“内
毒素库”
二、脓毒症表现
➢ 常见表现：发热，可伴寒战；心率快、脉细速、呼 吸急促或困难；神志改变；肝脾肿大，可皮疹
一、甲沟炎和脓性指头炎
致菌 表现
防治
甲沟炎
脓性指头炎
金葡菌
金葡菌
➢ 红肿热痛，波动感， ➢ 针刺样疼痛，肿胀，剧烈跳痛
蔓延至对侧
➢ 全身不适
➢ 蔓延甲下：甲下脓 ➢ 疼痛缓解（神经末梢受压）、皮肤红而
肿
转白，则髓炎：破溃流脓，指骨坏死，经久
慢性甲沟炎
不愈
➢ 未化脓：外敷、理 疗+抗生素
＜150
多巴酚丁胺 多巴酚丁胺5～ （任何剂量）15或（去甲） 或多巴胺≤5 肾上腺素≤0.1
＜100
＜50
多巴酚丁胺＞ 15或（去甲） 肾上腺素＞0.1
＜20
1.2～1.9
2.0～5.9 6.0～11.9
＞12（204）
（20～32） （33～101） （102～204）
外科感染
1
第十章 外科感染
第一节 概述 第二节 常见皮肤软组织的急性化脓性感染 第三节 手部化脓感染 第四节 全身感染 第五节 厌氧菌感染
第三节 手部急性化脓性细菌感染
一、甲沟炎和脓性指头炎 二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎 三、掌深间隙急性细菌性感染
第三节 手部急性化脓性细菌感染
• 临床病理特点 – 手背皮薄、手掌厚而坚韧，掌侧脓肿易反流至背 侧，至手背肿胀 – 因掌心皮下为密闭的小腔隙，感染易深处蔓延至 腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染 – 因手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互通，感染易蔓延 全手、甚至前臂 – 手指末节皮下小腔隙密闭，感染易末节指骨缺血 坏死、骨髓炎 – 肌腱与腱鞘感染易缩窄或瘢痕，影响手功能
口”切口 ➢掌部脓肿：表现手背肿胀，在掌面切开引流
第四节 脓毒症
第四节 脓毒症
◆脓毒症（sepsis）： 常继发于严重的外科感染，是机体对感染的反
应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。 ◆脓毒症休克：当脓毒症合并出现严重的循环障碍
和细胞代谢紊乱时，为脓毒症休克。 ◆菌血症：血细菌培养阳性
一、脓毒症病因
➢ 化脓：切开引流、 拔甲
➢ 初发：平放患手+抗生素+外敷 ➢ 剧痛、肿胀和全身症状：及时切开引流，
以免指头坏死和骨髓炎 ➢ 切开注意：末节指侧面切开，远端不超
过甲沟1/2，近端不超过指节横纹；对口 引流；避免鱼口形切口
一、甲沟炎和脓性指头炎
二、腱鞘炎和脓性滑囊炎
急性化脓性腱鞘炎
化脓性滑囊炎
致菌
压痛，手背水肿；中环小指半屈位，被动伸指剧痛 ➢鱼际间隙：鱼际拇指肿胀、压痛，示指半屈，拇指
外展略屈，活动受限不能对掌
三、掌深间隙急性细菌性感染
3.防治： ➢大剂量抗生素 ➢早期外敷理疗等，无效切开引流 ➢掌深间隙：纵行切开中、环指间指璞掌面，但切口
不应超过远侧掌纹，以免伤及掌浅动脉弓； ➢鱼际间隙：在最肿胀、波动最明显处切开，或“虎
➢ 金葡菌 ➢ 屈指腱鞘炎：掌面刺伤或
感染蔓延 ➢ 伸指腱鞘炎：少见
➢ 金葡菌 ➢ 拇小指腱鞘炎：分别蔓延至桡侧、
尺侧滑囊 ➢ 示中环指腱鞘炎：扩散至深部间隙
表现
➢ 病指中、近节肿胀，关节 ➢ 桡侧滑囊炎：拇指肿胀微屈、不能
轻度弯曲，腱鞘压痛，被 外展和伸直，压痛
动运动疼痛加剧
➢ 尺侧滑囊炎：小指、环指半屈，被
三、脓毒症诊断
➢ 初步评估：使用（qSOFA）快速的脓毒症相关的序 贯器官衰竭评分；当qSOFA≥2分，应进一步评估
➢ 进一步评估：采用（SOFA）脓毒症相关的序贯器官 衰竭评分；如果高于原基线水平2分以上，诊断脓 毒症。
➢ 判断脓毒症休克：脓毒症病人在充分的液体复苏下 仍需用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，且 伴有血清乳酸盐＞2mmol/L，确诊
1
2
＜400（53.3） ＜300 （40.0）
13～14
10～12
3
＜200（26.7） 且需机械通气
4
＜100（13.3） 且需机械通气
6～9
＜6
心血管药物剂量 [μg/(kg·min]
血小板计数 （×109/L） 血清胆红素 [mg/dl(μmol/L)]
平均动脉压 （MAP）＜ 70mmHg
➢ 蔓延：肌腱坏死、滑囊炎， 动伸直剧痛，小指和鱼际压痛
腕部和前臂
防治
➢ 早期：外敷、理疗 ➢ 无好转/疼痛明显：及早
切开，免肌腱坏死；切开 应避免手指手掌的横纹
➢ 分别在大小鱼际小切口引流 ➢ 注意：切口近端距离腕横纹不少于
1.5cm,以免伤及正中神经
二、腱鞘炎和脓性滑囊炎
三、掌深间隙急性细菌性感染
诊断为脓毒症
否 监测病情： 如有脓毒症表 现则重新评估
否
充分的液体复苏下仍 需用血管活性药物维 持平均动脉压 ≥65mmHg，且伴有血 清乳酸盐＞2mmol/L？
是 诊断脓毒症休克
三、脓毒症诊断
➢ （SOFA）脓毒症相关的序贯器官衰竭评分：
系统
呼吸系统 PaO2/FiO2[mmHg(k Pa)]
神经系统Glasgow昏 迷评分
类型
继发于
特点
腹膜炎、大面积烧伤感染 G-
➢ 较严重，多有脓毒症休克 ➢ 三低：低温、低白细胞、低血压
G+ 痈、蜂窝织炎、骨髓炎
高热、皮疹、转移性脓肿
厌氧 各类脓肿、会阴部感染、口腔 特殊臭味
菌 颌面坏死性感染
长期使用广谱抗生素或免疫抑 可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样 真菌
制剂，或长期留置静脉导管 斑
腱和滑囊深面的疏松结缔组织 ➢示指腱鞘炎蔓延至鱼际间隙感染，中指与环指
腱鞘感染蔓延至掌中间隙
三、掌深间隙急性细菌性感染
2.临床表现： ➢全身感染中毒症状 ➢肘内或腋窝淋巴结肿痛 ➢掌中间隙：掌心隆起，凹陷消失，皮肤紧张、发白、
三、脓毒症诊断
➢ （qSOFA）快速的脓毒症相关的序贯器官衰竭评分： ➢ 呼吸频率≥22次/分；意识改变；收缩压≤100mmHg ➢ 以上3项，每项1分
三、脓毒症诊断
疑似感染患者
qSOFA≥2？
是 评价是否存在 器官功能障碍
否
仍怀疑脓毒症？
是
否 监测病情： 如有脓毒症表
现则重新评估
SOFA变化≥2？ 是
➢ 致病菌：革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌、真菌 ➢ 继发于：严重创伤后的感染和各种化脓性感染 ➢ 机体免疫力低下：糖尿病、尿毒症、抗癌治疗、激
素等 ➢ 静脉导管感染： ➢ 肠源性感染：肠道是人体最大的“储菌所”和“内
毒素库”
二、脓毒症表现
➢ 常见表现：发热，可伴寒战；心率快、脉细速、呼 吸急促或困难；神志改变；肝脾肿大，可皮疹
一、甲沟炎和脓性指头炎
致菌 表现
防治
甲沟炎
脓性指头炎
金葡菌
金葡菌
➢ 红肿热痛，波动感， ➢ 针刺样疼痛，肿胀，剧烈跳痛
蔓延至对侧
➢ 全身不适
➢ 蔓延甲下：甲下脓 ➢ 疼痛缓解（神经末梢受压）、皮肤红而
肿
转白，则髓炎：破溃流脓，指骨坏死，经久
慢性甲沟炎
不愈
➢ 未化脓：外敷、理 疗+抗生素
＜150
多巴酚丁胺 多巴酚丁胺5～ （任何剂量）15或（去甲） 或多巴胺≤5 肾上腺素≤0.1
＜100
＜50
多巴酚丁胺＞ 15或（去甲） 肾上腺素＞0.1
＜20
1.2～1.9
2.0～5.9 6.0～11.9
＞12（204）
（20～32） （33～101） （102～204）
外科感染
1
第十章 外科感染
第一节 概述 第二节 常见皮肤软组织的急性化脓性感染 第三节 手部化脓感染 第四节 全身感染 第五节 厌氧菌感染
第三节 手部急性化脓性细菌感染
一、甲沟炎和脓性指头炎 二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎 三、掌深间隙急性细菌性感染
第三节 手部急性化脓性细菌感染
• 临床病理特点 – 手背皮薄、手掌厚而坚韧，掌侧脓肿易反流至背 侧，至手背肿胀 – 因掌心皮下为密闭的小腔隙，感染易深处蔓延至 腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染 – 因手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互通，感染易蔓延 全手、甚至前臂 – 手指末节皮下小腔隙密闭，感染易末节指骨缺血 坏死、骨髓炎 – 肌腱与腱鞘感染易缩窄或瘢痕，影响手功能
口”切口 ➢掌部脓肿：表现手背肿胀，在掌面切开引流
第四节 脓毒症
第四节 脓毒症
◆脓毒症（sepsis）： 常继发于严重的外科感染，是机体对感染的反
应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。 ◆脓毒症休克：当脓毒症合并出现严重的循环障碍
和细胞代谢紊乱时，为脓毒症休克。 ◆菌血症：血细菌培养阳性
一、脓毒症病因
➢ 化脓：切开引流、 拔甲
➢ 初发：平放患手+抗生素+外敷 ➢ 剧痛、肿胀和全身症状：及时切开引流，
以免指头坏死和骨髓炎 ➢ 切开注意：末节指侧面切开，远端不超
过甲沟1/2，近端不超过指节横纹；对口 引流；避免鱼口形切口
一、甲沟炎和脓性指头炎
二、腱鞘炎和脓性滑囊炎
急性化脓性腱鞘炎
化脓性滑囊炎
致菌
压痛，手背水肿；中环小指半屈位，被动伸指剧痛 ➢鱼际间隙：鱼际拇指肿胀、压痛，示指半屈，拇指
外展略屈，活动受限不能对掌
三、掌深间隙急性细菌性感染
3.防治： ➢大剂量抗生素 ➢早期外敷理疗等，无效切开引流 ➢掌深间隙：纵行切开中、环指间指璞掌面，但切口
不应超过远侧掌纹，以免伤及掌浅动脉弓； ➢鱼际间隙：在最肿胀、波动最明显处切开，或“虎
➢ 金葡菌 ➢ 屈指腱鞘炎：掌面刺伤或
感染蔓延 ➢ 伸指腱鞘炎：少见
➢ 金葡菌 ➢ 拇小指腱鞘炎：分别蔓延至桡侧、
尺侧滑囊 ➢ 示中环指腱鞘炎：扩散至深部间隙
表现
➢ 病指中、近节肿胀，关节 ➢ 桡侧滑囊炎：拇指肿胀微屈、不能
轻度弯曲，腱鞘压痛，被 外展和伸直，压痛
动运动疼痛加剧
➢ 尺侧滑囊炎：小指、环指半屈，被
三、脓毒症诊断
➢ 初步评估：使用（qSOFA）快速的脓毒症相关的序 贯器官衰竭评分；当qSOFA≥2分，应进一步评估
➢ 进一步评估：采用（SOFA）脓毒症相关的序贯器官 衰竭评分；如果高于原基线水平2分以上，诊断脓 毒症。
➢ 判断脓毒症休克：脓毒症病人在充分的液体复苏下 仍需用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，且 伴有血清乳酸盐＞2mmol/L，确诊
1
2
＜400（53.3） ＜300 （40.0）
13～14
10～12
3
＜200（26.7） 且需机械通气
4
＜100（13.3） 且需机械通气
6～9
＜6
心血管药物剂量 [μg/(kg·min]
血小板计数 （×109/L） 血清胆红素 [mg/dl(μmol/L)]
平均动脉压 （MAP）＜ 70mmHg
➢ 蔓延：肌腱坏死、滑囊炎， 动伸直剧痛，小指和鱼际压痛
腕部和前臂
防治
➢ 早期：外敷、理疗 ➢ 无好转/疼痛明显：及早
切开，免肌腱坏死；切开 应避免手指手掌的横纹
➢ 分别在大小鱼际小切口引流 ➢ 注意：切口近端距离腕横纹不少于
1.5cm,以免伤及正中神经
二、腱鞘炎和脓性滑囊炎
三、掌深间隙急性细菌性感染
诊断为脓毒症
否 监测病情： 如有脓毒症表 现则重新评估
否
充分的液体复苏下仍 需用血管活性药物维 持平均动脉压 ≥65mmHg，且伴有血 清乳酸盐＞2mmol/L？
是 诊断脓毒症休克
三、脓毒症诊断
➢ （SOFA）脓毒症相关的序贯器官衰竭评分：
系统
呼吸系统 PaO2/FiO2[mmHg(k Pa)]
神经系统Glasgow昏 迷评分
类型
继发于
特点
腹膜炎、大面积烧伤感染 G-
➢ 较严重，多有脓毒症休克 ➢ 三低：低温、低白细胞、低血压
G+ 痈、蜂窝织炎、骨髓炎
高热、皮疹、转移性脓肿
厌氧 各类脓肿、会阴部感染、口腔 特殊臭味
菌 颌面坏死性感染
长期使用广谱抗生素或免疫抑 可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样 真菌
制剂，或长期留置静脉导管 斑