2020年心力衰竭领域重磅研究盘点(全文)

2020年心力衰竭领域重磅研究盘点（全文）
2020年是极不平凡且令人难忘的一年，心力衰竭（心衰）领域亦是如此。

虽然有新冠疫情的影响，但诸多研究成果集中公布，抗心衰治疗的药物不断增加。

一、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）用于射血分数降低的心衰患者治疗再获证据继DAPA－HF研究证实达格列净降低射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者主要终点事件风险26％、降低心血管死亡风险18％后[1]，EMPEROR－Reduced研究[2]再次证实了SGLT2i类药物能给HFrEF患者带来获益，在心衰标准治疗基础上加用恩格列净可降低心血管死亡或心衰住院的风险25％，降低心衰住院的风险30％；心血管死亡虽有下降趋势，但未达到统计学意义，这一点有别于DAPA－HF研究，原因有待进一步分析；无论是否合并糖尿病，恩格列净组获益幅度相同；同时恩格列净组肾小球滤过滤下降速度与严重不良肾脏事件风险均低于安慰剂组。

SGLT1和SGLT2双重抑制剂索格列净的SOLOIST－WHF研究也显示改善心血管结局[3]。

这些研究的公布使SGLT2i成为HFrEF药物治疗的重要一环，相较于目前心衰指南推荐的药物，其在HFrEF治疗中的定位还需进一步明确。

此外，还有一些正在进行的研究（如EMPEROR－Preserved和DELIVER）旨在评估SGLT2i用于
射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。

二、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂改善近期发生心衰恶化的HFrEF患者的预后
VICTORIA研究纳入5050名近期发生心衰恶化（因心衰住院或静脉利尿剂使用）、利钠肽升高（窦律BNP≥300pg/ml或NT－proBNP≥1000pg/ml；房颤BNP≥500pg/ml或NT－proBNP≥1600pg/ml）的慢性HFrEF （LVEF＜45％）患者，研究显示在标准治疗基础上加用维利西呱（Vericiguat）可降低HFrEF患者心血管死亡和首次心衰住院复合终点10％[4]。

维利西呱是可溶性鸟苷酸环化酶直接刺激剂，通过调节一氧化氮－可溶性鸟苷酸环化酶－环磷酸鸟苷（NO–sGC–cGMP）信号通路，舒张外周血管，延缓纤维化和心室重构。

此药经多途径代谢和排泄，严重肾功能不全患者亦可应用，且与其他药物发生相互作用的风险较小。

VICTORIA研究为心衰恶化的HFrEF患者提供了更多的治疗选择。

三、静脉补铁应引起心血管医生的重视
铁缺乏在心衰患者中很常见，直接影响心肌细胞线粒体代谢和细胞功能，与心衰患者生活质量下降和不良预后相关。

既往的多项研究证实静脉补铁可改善心衰患者的心功能分级、运动耐量和生活质量。

新近公布的AFFIRM－AHF研究评估合并铁缺乏的急性心衰（左心室射血分数＜
50％）住院患者静脉注射羧基麦芽糖铁（ferric carboxymaltose）的有效性和安全性，结果显示静脉补铁降低52周内心衰住院，但对心血管死亡无影响[5]。

研究再次说明了对心衰患者进行铁代谢评估和相关治疗的重要性。

目前我国很多临床医生因为担心全身性过敏反应而不愿意使用静脉铁剂。

其实真正的过敏反应极其罕见，而且被大大高估了。

四、HFpEF的诊治仍是心血管领域亟待解决的难题
对于HFpEF复杂病理生理机制的探索从未停止。

冠状动脉微循环障碍在其中发挥的作用日渐被揭示[6]；另一个备受关注的是炎症反应，尤其是合并肥胖和糖尿病的患者，全身性的和心脏局部的炎症反应使心外膜脂肪组织累积，进而导致心房损害和心室僵硬度增加[7]。

HFpEF的诊断一直是心血管医生的挑战，H2FPEF评分和HFA－PEFF诊断4步法有助于临床医生更好的甄别HFpEF患者，相关评分也在不断优化中[8, 9]。

现已公认HFpEF是一种高度异质性的疾病，临床表型分析研究层出不穷，需进一步统一认识，针对不同表型的精准治疗有望取得突破。

转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变（ATTR－CM）近来被认为是HFpEF易被忽视的病因，由于其无创诊断的发展，99mTc－二羧基丙烷二膦酸盐(DPD)和99mTc－焦磷酸盐（PYP）心肌核素显像诊断ATTR－CM的敏感度和特异度分别为97％和100％。

ATTR－CA患者使用氯苯唑酸（Tafamidis），可改善心脏功能和结构，降低全因死亡、心血管住院风险，延缓生活质量
下降。

2020年9月氯苯唑酸在中国被批准用于ATTR－CM。

ATTR－CM 的诊治进展为HFpEF的靶向治疗提供了希望。

现阶段HFpEF的治疗手段仍是相对缺乏。

PARAGON研究显示：与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦钠没能显著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰入院风险，但亚组分析显示在平均左心室射血分数较低（≤57％）及女性HFpEF患者中使用ARNI可带来获益[10]。

PARALLAX研究[11]纳入左心室射血分数大于40％的心衰患者（即HFpEF和射血分数中间值心衰），结果显示沙库巴曲缬沙坦钠可显著降低利钠肽水平，降低首次心衰住院风险和心衰住院/死亡复合终点。

对于心衰高危的高血压患者，沙库巴曲缬沙坦能否预防HFpEF亟待证实。

五、心衰合并房颤的治疗
房颤是心衰患者中十分常见的合并疾病，可导致心衰恶化，与预后不良相关。

此类患者究竟应选择节律控制还是心室率控制？近年来的几项研究可能指引我们找到答案。

CASTLE－AF研究发现与药物治疗相比，导管消融能减低房颤HFrEF患者的心衰住院或全因死亡[12]。

CABANA研究发现导管消融和药物治疗组主要终点（死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停）无统计学差异，但消融组全因死亡率或心血管住院显著降低，且亚组分析显示心衰合并房颤患者获益明显[13]。

2020年公布的EAST－AFNET研究纳入合并心血管风险的早期房颤（纳入距确诊时间≤1年）患
者，结果显示早期节律控制组（含导管消融治疗）较一般治疗组显著降低心血管死亡、卒中、心衰或急性冠脉综合征所致住院复合终点[14]。

随着导管消融技术日渐普及，消融手段日渐多样，心衰合并房颤患者节律控制成功率将进一步提高，未来的治疗策略也会不断更新。

六、其他
Omecamtiv Mecarbil是一种心肌肌球蛋白的激动剂，通过激活肌球蛋白，加速横桥由弱结合向强结合转化，可在不影响细胞内钙离子浓度、不增加心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力。

GALACTIC－HF研究发现Omecamtiv Mecarbil降低慢性HFrEF患者心血管死亡或心衰事件风险8％[15]。

TIM－HF2远程监测研究结果表明，常规治疗辅以结构化的医护人员远程监护可降低心衰患者全因死亡率，减少非计划住院天数[16]。

今年公布的事后分析显示在远程监护组心衰合并房颤的患者非计划住院或全因死亡显著降低[17]。

2020年国内心衰诊治也取得了令人可喜的成绩。

2020年8月中国医师协会心血管内科医师分会心衰学组成立。

中国心衰中心建设继续如火如荼开展，截至目前已有1512家单位注册，先后完成6批次、31个省的427家单位认证，成立了22个省级联盟和20个地市级联盟，几乎覆盖全国各省、自治区、直辖市，初步建成心衰诊疗区域协同体系。

随着中心建设不断推进，国内心衰规范化诊治水平加速提升，数据显示改善预后药物
使用率、随访率、再入院率较2017年均显著改善。

新的一年，心衰中心建设将加强培训和质控，增加新质控指标，加大质控考核力度，促进心衰规范化防治工作；积极促进心衰分级诊疗落地实施，着重推动地市级、县域级心衰中心联盟成立，为健康中国贡献力量。