子宫体妊娠破裂出血误诊为异位妊娠一例

子宫体妊娠破裂出血误诊为异位妊娠一例
  子宫体妊娠破裂出血是较少见而严重的并发症,严重者甚至需要切除子宫,降低了患者的生活质量,并使患者丧失了生育能力。

而其与异位妊娠在术前较难鉴别,往往根据B超、尿TT、后穹窿穿刺等辅助检查而误诊为异位妊娠,尤其在剖宫产率日益上升的今天,其与一种特殊部位妊娠-剖宫产瘢痕部位妊娠更是难以鉴别。

标签： 子宫体妊娠破裂出血异位妊娠子宫瘢痕部位妊娠
1临床资料
患者40岁,因停经37d,下腹坠胀8h于2010年3月28日12时50分急诊收入我院妇产科。

该妇平素月经规则15[(3～5)/30],末次月经2010年2月19日,停经后无明显早孕反应,于今晨4时许无明显诱因下突感下腹部疼痛,持续性坠胀痛,阵发性加剧,并向肛门处放射,于上午10时许到当地镇卫生院行后穹窿穿刺,抽出5ml暗红色不凝血,拟诊为“宫外孕”,要求其住院手术治疗拒绝,急诊来我院。

病程中患者无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无晕厥、休克,无腹泻,小便少。

既往体健,否认“心、肝、肾”病史,否认“高血压、糖尿病、血液病、癫痫”病史,无手术外伤史,无药物过敏史,23岁结婚,G3P1,1子体健,未避孕。

2008年8月,在某市级医院行人工流产术,术后回家,阴道中量出血伴腹痛并与第2日昏倒1次,在家休息并加强营养后自行好转。

此后月经期腹痛,经后好转。

入院查体T36.6℃,P82次/min,R20次/min,BP110/70mmHg,意识清楚,痛苦貌,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结不肿大,心肺听诊无异常,腹部稍膨隆,下腹部有压痛及反跳痛,无肌紧张,移动性浊音阴性,神经系统生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:RBC3.7×1012/L,Hb114g/L,Plt134×109/L,WBC10.7×109/L,N0.82,血型A型,RH 阳性,两对半HBsAg+抗HBe+抗HBc+,B超提示:(1)宫后积液最大前后径16mm;(2)左附件包块,妇科检查:外阴:已产式,阴道畅,有中量黄色分泌物。

宫颈:光滑口闭,抬举痛阳性,无接触性出血,宫体中位,子宫正常大小,压痛阳性,附件:左侧附件区可扪及一约乒乓球大小质中包块,压痛±,右侧附件无异常。

拟诊“腹腔内出血,异位妊娠”,急诊行剖腹探查术,术中见腹膜蓝染,吸出腹腔内积血约600mL,清理出积血块约100g,探查右侧附件见输卵管、卵巢正常,左侧附件见输卵管有3个小囊肿,左卵巢正常,子宫体与大网膜粘连严重,分离粘连见子宫体前壁近宫底部可见—约2cm×2cm×1cm大小破裂口,用血管钳探可达宫腔,用刮匙刮出内容物可见绒毛,行8字缝合破裂口,并加固,电刀将左输卵管囊肿开窗。

术后诊断:子宫体妊娠破裂出血,左输卵管囊肿,术后予以抗感染,输血,补液,口服米非司酮等对症支持杀胚治疗,住院7d,痊愈出院。

2讨论
子宫体妊娠破裂出血临床上少见,本例患者既往有可疑子宫穿孔史而发生破裂出血,术中亦证实。

而异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,发病率约1/100,是孕产妇主要死亡原因之一其中以输卵管妊娠最常见。

本例患者的临床特点:(1)停
经37d。

(2)首发症状下腹部持续性坠痛,阵发性加剧,并向肛门处放射。

(3)患者血压、脉搏、血红蛋白均正常,后穹窿穿刺抽出5ml暗红色不凝血,考虑为腹腔内出血,量不多。

(4)本例患者尿TT阳性,B超检查示宫后积液,最大前后径16mm,左附件包块。

而异位妊娠的临床特点:(1)停经;(2)腹痛;(3)阴道流血;(4)昏厥与休克;(5)腹部包块。

其中本例患者无阴道流血,尤其无淋漓不尽的阴道流血,此乃输卵管妊娠常见症状,但过分依赖辅助检查结果,这也是当前临床医生普遍存在问题,所幸腹腔内出血的治疗原则是剖腹探查,最终手术修补破裂子宫体而止血,术后给予抗菌素,能量,输血输液防止胚胎残留杀胚等对症支持治疗,痊愈出院未造成不良后果。

随着剖宫率的不断上升,剖宫产术后的并发症也越来越引起人们的重视。

剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP),是剖宫产术后的一种并发症,近几年来发病率明显上升,目前发生率已达1/1800～1/2216,已经超过宫颈妊娠发生率,子宫下段切口瘢痕处妊娠的位置,相当于子宫峡部并位于子宫腔以外,严格地说是一种特殊部位的异位妊娠,其临床表现:有剖宫产史的生育年龄妇女,一般有停经史,发病一般在5～6周,少数患者在常规B超检查时发现CSP,大部分患者于停经后少量阴道流血,患者尚可伴有轻度到中度下腹痛,血尿β-HCG阳性,HCG测定量在1000～10000u/L之间,超声诊断标准:宫腔内及宫颈管未见孕囊,孕囊在子宫峡部前壁,孕囊与膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷,孕囊与膀胱之间距离＜5mm,最薄仅1～2mm。

治疗:药物治疗甲氨蝶呤,米非司酮,氯化钾及天花粉;子宫动脉栓塞;不可盲目使用刮宫术防大出血;宫腔镜下孕囊去除术;腹腔镜手术;经腹作瘢痕部位妊娠物切除或者子宫切除术(包括全切或次全切除术)。

参考文献
[1] 乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:110,112～113.
[2] 王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,4:195～196.。