糖尿病肾病的分期与筛查

Mogensen DN 临床分期的背景
• Hasslacher等报告，成人T1DM和T2DM发生糖尿病 肾病的过程相似。 – 292例T1DM患者和464例T2DM患者：
• 在诊断DM 26年之后，T1DM患者发生蛋白尿（>0.5 g/24 h）的概率为28%， T2DM为27%； • 持续性蛋白质尿３年之后，Scr>124μmol/l的累积发 生率在两种DM都为41%。
OF DIABETIC KIDNEY DISEASE, 2007
特别提醒
• MAU对于糖尿病患者比较重要，但不是我 们原先认为的那么重要。 • 现在的MAU不是过去的MAU，现在是“残 留MAU”，我们考虑问题时要比Mogensen 要杂一些。 • 检查Scr不是为了看是否升高，而是用以估 算eGFR。 • eGFR比MAU更重要。
– Fioretto, P. et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 39, 1569–1576 (1996).
特别提醒
• 根据MAU对糖尿病肾病进行临床分期标准 不适用于非糖尿病患者; • 非糖尿病患者出现MAU,只意味着血管内皮 损伤和心血管疾病的风险，并不预示有肾 脏疾病的发生。
评估GFR的方法
• 临床上估计和测定GFR的方法在检测肾功能下降时
并不十分敏感和特异,在大量临床实验资料的基础 上,指南推荐应用估计的GFR ( eGFR)作为评价肾功
能的指标。
• 虽然血肌酐并不是反映肾功能的可靠指标,特别是
在CKD的1 期和5 期,但是目前应用方程(MDRD 方程
或Cockcroft-Gault方程)依据血肌酐估计的eGFR仍 然是估算GFR的最佳临床方法。
5.3- 5.7ml/(min· year)
糖尿病肾病Ⅴ期-终末期肾功能衰竭
§ 再经1～3年发展至ESRD
§ 弥漫性肾单位硬化(毁损) § 健存肾单位数(肾小球滤过率)<正常值的10% § 由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少
2/3/2019
DN的自然病程
早期肾病 微量白蛋白尿 血压升高
0 2 5 11-23
1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无 GFR下降，可表现为下面任何一条：
–
– –
病理学检查异常
血尿成分异常 影像学检查异常
2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤
两种糖尿病肾病分期的区别
Ø 1期与5期具有相同的定义
Ø Mogensen 2、3、4期完全基于微量白蛋白 尿的发展特征 Ø KDOQI-CKD分类则完全基于GFR的变化
– 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然 MAU”或“非治疗过的MAU”。 – 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段， 而1980s的自然MAU则反映的是糖尿病肾病的早 期。
Mogensen DN 临床分期在T2DM
• 虽然成人T1DM和T2DM发生糖尿病肾病的过 程相似，但是T2DM患者肾脏的病理改变显 然受到年龄、肥胖、大血管病变、种族以 及高血压的影响。
Mogensen DN 临床分期的背景
• 在早期一些临床研究中，发现MAU时肾脏已 经发生显著病理损害，所以MAU是肾脏病变 的标志。
1. Viberti GC, et la. Raised arterial pressure in parents of proteinuric insulin dependent diabetes. Br J Med 295:515-517, 1987 2. Brazilay J, et al: Predisposition to hypertension: Risk factors for nephropathy and hypertension in IDDM. Kidney Int 41:723-730, 1992
• 这些研究的缺陷：
– 样本量小 – MAU和临床蛋白尿的定义混乱
– 只有1项研究收集了每年的AER的动态变化
– 白蛋白/肌酐比值、24小时AER在批内变异系数高达20%
• 近20年来的治疗进步，显著影响了MAU的结局
历史的变迁与科学的进步
对糖据AER对糖尿病 肾病进行分期变得复杂化:
– 大学本科教材第6版：
• • • III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降… V期：尿毒症…
–
大学本科教材第7版：
• • • III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min，GFR仍正常或高于正常; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降… V期：尿毒症…
续时间≥3个月都可诊断为CKD；
– 肾损害指肾脏结构或功能异常,伴或不伴肾小球滤过率 (GFR)降低 – 慢性肾脏病的表现:
• 病理异常;
• 血或尿成分异常； • 影像学检查异常;
• 肾功能下降（GFR < 60 mL /min,伴或不伴肾损害）。
一、慢性肾脏疾病的定义及分期
（一） 慢性肾脏病的定义：
糖尿病肾病Ⅳ期-临床糖尿病肾病期
（2）
再经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（Ⅳ期）
大量蛋白尿：肾病综合征水平的蛋白尿 明显高血压 肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响
‫ ٭‬未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/(min· year)
‫ ٭‬纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约
1型 GFR增加20%～40% 2型 GFR增加15%（Pima Indian）（与年龄有关）
§ 尿蛋白排泄率正常
§ 应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加
§ 血压正常 § 高血糖控制后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转
糖尿病肾病Ⅱ期-正常白蛋白尿期
§ GFR正常或增高
§ 一过性微量白蛋白尿：尿蛋白排泄率（UAE）正
Mogensen DN临床分期的背景
• 1980s，有4篇文献一致报告，T1DM患者出 现微量白蛋白尿对于显性糖尿病肾病具有 强力的预报作用，6年之内微量白蛋白向临 床蛋白尿的转化率分别为5/8、7/8、12/14 和7/7。
• 在T2DM患者，9年期间其相应的转化率为 17/76。
Mogensen DN 临床分期的背景
常，剧烈运动后可增高
病程大于2年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加
§ 血压正常 § 基底膜增厚，系膜基质增加
糖尿病肾病Ⅲ期-早期糖尿病肾病
§ 1型糖尿病10年以上 § 持续性MAU（AER＞30mg/24h或＞20μg/min） § 肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥
– Hasslacher C,et al. Similar risks of nephropathy in patients with type I or type II diabetes mellitus. Nephrol. Dial. Transplant. 4, 859–863 (1989).
高血压 13-25 15-27
开始出现 糖尿病
开始出现 蛋白尿
血肌酐 升高
ESRD
功能改变
↑GFR
可逆性白蛋白尿 ↑肾体积
2/3/2019
结构改变进行性加重
↑肾小球基底膜厚度
系膜扩张 肾小管萎缩、扩张
Mogensen DN分期的评价特点
• 大致上反映了DN发展过程中病理改变、GFR及蛋白尿排泄率之间的关 系。 • 以尿蛋白排泄量为主线，IV期GFR 从100%下降至25%（30%）以下。 • 各临床分期没有GFR的诊断切点，
美国肾脏病基金会慢性肾病分期
• 美国肾脏病基金会慢性肾脏病分期：
– 基于慢性肾脏疾病质量结局（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative， KDOQI）的考虑
2001年,美国肾脏病基金会(NKF) “CKD”概念
• 无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降,且持
糖尿病肾病的分期与筛查
糖尿病肾病（DN）的自然病程
§ DN病程中的主要特点是尿白蛋白排泄 率（AER）和肾小球滤过率（GFR） 改变。
§ Mogensen曾根据T1DM的病理生理 过程将DN分为5期，它在一定程度上 也适用于T2DM。
糖尿病肾病Ⅰ期-高功能/肾肥大期
§ 肾脏肥大，RBF、GFR增加
通大附院333例糖尿病患者 CG-GFR与LogACR之间的散点图
通大附院333例糖尿病患者 MDRD-GFR与LogACR之间的散点图
通大附院333例糖尿病患者 CyC-GFR与LogACR之间的散点图
K/DOQ I CKD分期与中国CRF分期的比较
• K/DOQ I CKD分期比中国CRF分期多出一期, 即CKD 1期－肾功能正常的阶段。
大，系膜基质增宽（最有意义）,小动脉壁玻璃样变
§ GFR升高或正常 § 血压可升高但仍在正常范围（＜140/90mmHg），夜间血压不
降
糖尿病肾病Ⅳ期-临床糖尿病肾病期
（1）
§ 1型糖尿病15年后，临床糖尿病肾病初始阶段
§ 临床白蛋白尿：尿AER＞300mg/24h或蛋白尿＞ 500mg/24h § 血压升高 § 肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质 纤维化和早期动脉粥样硬化 § GFR降低，血肌酐从正常基线逐渐升高
– 在此阶段已经存在肾损伤但GFR还未下降。
– 因为肾脏具有极大的代偿功能,出现GFR下降时(CKD 2期 以后) ,已有超过50%的肾单位受到损伤。
– 在此阶段应当着重进行原发病发现、诊断治疗和CKD /
心血管疾病(CVD)进展高危因素的控制。
两种分期体系的比较
KDOQI: SCREENING AND DIAGNOSIS