盆腔炎首次病程记录

X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。

因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。

值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：
1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。

为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。

入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。

2、既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮
肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异
常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。

舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。

4、专科情况：患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。

余未见特殊。

5、辅助检查：我院妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。

血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。

血沉示：血沉增快。

其他检查已开等待回报。

拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”为主诉入院，故当属祖国医学“妇人腹痛”范畴。

肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故下腹部胀痛拒按，肝脉不舒，气机不利，则见胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，肝郁克脾，脾失健运，则脘腹胀满，食欲欠佳，舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。

均为气滞血瘀之象。

四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属妇人腹痛气滞血瘀证范畴，病性属实，病位在腹部，反复发病，当预后欠佳。

西医诊断依据：1、患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时
而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作。

2、患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。

3、妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。

血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。

血沉示：血沉增快。

中医鉴别诊断：1、与异位妊娠鉴别：异位妊娠多有停经史，突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。

故可与之鉴别。

2、与肠痈鉴别：肠痈是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹，体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，白细胞计数升高，超声显示子宫附件区无异常。

故可鉴别。

西医鉴别诊断：1、与宫外孕鉴别：多有停经史，突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。

故可与之鉴别。

2、与阑尾炎鉴别：阑尾炎是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹，体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，白细胞计数升高，超声显示子宫附件区无异常，故可鉴别。

入院诊断：
中医诊断：妇人腹痛
气滞血瘀证
西医诊断：盆腔炎
诊疗计划：
1、妇科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。

2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。

3、西医予抗感染、止痛等治疗。

中医四诊合参，辩证拟方，以疏肝行气、化瘀止痛，拟膈下逐瘀汤加减。

方药如下：
五灵脂10g 当归15g 川芎12g 桃仁10g
丹皮15g 赤芍20g 乌药15g 玄胡索12g
甘草6g 香附12g 红花10g 枳壳12g
×3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。

（患者拒服中药暂未开）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。

（1）、中药保留灌肠：方药如下：
红藤10g 公英10g 丹参10g 连翘5g
地丁5g 延胡索10g败酱草10g土茯苓10g 水煎取液，适宜温度，保留灌肠，每日一次。

（2）、穴位敷贴及艾灸、：贴敷于三阴交、气海、血海、归来、子宫、关元等穴位。

5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。

6、请示上级医师指导治疗。

经治医师：XXX手签：
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。

查体：T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹外形正常，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，其余关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。

舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。

X主任查房询问病史，检查患
者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。

2、中医辨病辨证正确。

3、西医诊断明确。

4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。

5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。

6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。

其余治疗不变，继续观察病情变化。

上级医师：XXX手签：。